临床路径教学法在住院医师规范化培训实践中的应用*

蒋贝格，孙亮亮 (第二军医大学东方肝胆外科医院肝外三科， 上海 00438;第二军医大学长征医院内分泌科; 通讯作者)

临床路径(Clinical pathway，CP)是指医院里的一组人员共同针对某种疾病的监测、治疗、康复和护理所制定的一个有严格顺序、有准确时间要求的诊疗计划，以减少康复的延迟和资源的浪费，使服务对象获得最佳的医疗护理服务［1］。CP作为一种新的管理理念和模式，在保证、维持和改善医疗质量，进行医疗质量正确评价中起到重要作用。新英格兰医学中心是公认的美国最早采用临床路径概念和在临床上应用的医院。1985年美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心(the new england medicai center，NEMC)的护士Karen Zander第一个运用临床路径，证实不仅可以缩短住院天数，节约护理费用，又可以达到预期的治疗效果。此后，该模式受到了美国医学界的重视，许多机构纷纷效仿，并不断发展，逐渐成为即能贯彻质量保证法以及持续质量改进，又能节约资源的治疗标准化模式，较为普遍地被称为临床路径。将CP理念引入临床教学，通过CP平台进行临床教学，称之为临床路径教学法［2－4］，首先由美国哈佛医学院实施。他们将CP纳入教学计划，以CP为教学工具，探讨CP中有争议的临床环节，将CP与临床教学有机地结合起来，有报道称CP教学法可显著提高实习医师的临床动手能力［5］。

住院医师规范化培训是指医学专业毕业生完成院校教育后，在经认定的培训医院接受以提高临床技能为主的培训阶段，目的是按照统一规范的培训标准培训合格的住院医师，是医学生毕业后教育的重要组成部分［6］。欧美发达国家及我国香港、台湾地区均已建立了政府主导的、较为成熟的住院医师规范化培训制度。根据卫生部要求，上海市从2010年起在全市范围内实施住院医师规范化培训体系。

CP理念计划性强，程序规范统一，与住院医师规范化培训标准化的要求相一致，有很高的契合度，但是CP引入我国时日尚浅，还未作为常规的住院医师临床教学方法，因此如何将CP理念与住院医师规范化培训实际过程相结合，仍存在诸多问题。我院是上海市首批专科医师规范化培训基地，同时2011年开始实施临床路径管理，建立了一系列标准化、程序化的肝胆外科疾病诊治模式，因此有条件将二者结合，将CP教学法全面引入住院医师、专科医师规范化培训中。本研究通过收集资料，自行设计问卷调查，比较常规带教模式和CP教学模式两种教学方式下，肝胆外科住院医师的理论、实践知识的掌握程度以及临床思维能力培养的情况。

1 对象与方法

1.1 对象 2011年9月－2013年8月在我院轮转的规范化培训住院医师，共计48人，随机将其分为2组，每组24人，轮转时间均为8周。带教老师均为我院肝胆外科高年资主治医师、讲师。

1.2 方法 一组采用传统临床轮转带教方法(A组);一组实施CP教学法(B组)。以原发性肝癌手术为例，对CP组学员要求首先由带教老师预先向轮转医师提供1份原发性肝癌手术患者的CP治疗表单，根据CP所设定原发性肝癌患者收治中检查、诊断、外科治疗、术后处理的固定流程开展渐进性提问，如:原发性肝癌早期常见的临床表现是什么?查体需要注意什么?诊断相关的主要辅助检查有哪些?诊断是否明确?如何与其他疾病鉴别?手术方式如何选择?如何设定护理、饮食、监护要求?术后常规需要进行哪些临床体征的观察?围手术期处理如何?等等。第二，住院医师熟悉原发性肝癌的CP表单后，询问病史、查体，了解病患个体实际疾病过程，复习教科书，根据预留问题寻找答案。第三，住院医师按CP表单要求全程负责患者的各项检查、术前准备。通过对病情的评估，术前相关检查及准备，了解相关各项检查的临床意义及术前准备的必要性;术前讨论内容需要注意了解患者有无高血压、心脏病、糖尿病等全身慢性疾病史等，必要时请相关科室会诊，避免术中可能出现的血糖、血压波动。第四，术前讨论中，由带教老师按照预留问题让住院医师逐个汇报，其他医师进行补充和纠正，注意按照路径方向指导。最后，带教老师根据规范化培训要求和患者实际情况进行总结性发言，阐明患者的主要矛盾和术中应对措施。第五，住院医师参加手术，负责围手术期处理和术后护理。8周内，在本院轮转的住院医师按照以上流程进行4种肝胆外科常见病、多发病临床路径的培训，包括胆囊结石、肝内外胆管结石、原发性肝癌和胆总管囊肿，轮转结束后进行考核，考核分理论笔试和技能操作，满分100分，理论和技能各占50分。

1.3 统计学处理 应用SPSS 13.0软件包进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验。问卷调查结果比较采用秩和检验。检验水平(α)为0.05。

2 结果

2.1 对两组医师培训效果的比较 与传统临床带教相比，CP教学组理论、技能考核成绩均较高，综合成绩高于传统组，差异有统计学意义(P＜0.05)(表1)。

表1 两组医师不同教学法培训下考核成绩的比较 (分)

2.2 对两种培训方式效果满意度调查 A组为传统教学组，B组为CP教学组。CP组在诊疗规范化、教师授课满意度方面均较传统教学组明显升高(P＜0.05)，在激发学习兴趣、临床思维能力、解决问题能力培养方面也要高于传统教学组，但自学能力、个体化治疗方面确不及传统教学组，见表2。

3 讨论

3.1 CP教学法规范化教学流程，有利于住院医师规范化培养 应用CP教学法，带教老师可依据常见疾病、多发疾病的临床路径对实习学生进行有针对性的带教，规范了带教老师的教学行为，增强了教学内容的科学性和系统性，有利于培养住院医师对疾病规范治疗的理念。临床路径图能使带教老师清楚地知道哪些内容应当详细讲解，在节省精力的同时避免了教学内容出现漏缺现象。目前住院医师由培训室科室医师轮流带教，由于每位带教老师从事的亚专科和临床特长重点不尽相同，带教内容缺乏计划性和系统性，而CP方案有明确的针对性、目的性和规范性。因此将CP作为临床教学的模板，避免了不同带教老师带教的随意性。对于刚刚入科的住院医师来说跟随疾病CP思路学习不熟悉的疾病内容，有利于较快地掌握要点，尽快的在临床工作中上手。表1显示，两组综合考核成绩差异有统计学意义，CP组明显高于传统教学组。表2也显示，CP组的教学满意度较高。

表2 两组轮转医师对两种教学法的满意度问卷调查 (人，n=24)

3.2 CP教学法提高了住院医师对患者综合分析和解决临床问题的能力 严格按照CP要求进行临床实践活动，要求住院医师抓住临床工作重点，抓住诊断、鉴别诊断和治疗这条主线，强化对临床工作的感性和理性认识。住院医师通过管理患者加强了对疾病症状、体征、诊断及治疗方面的深入理解，促进了住院医师将基础理论与临床实际有机地结合。对住院医师临床思维能力培养大有裨益，有利于形成临床知识结构。但从表2的调查来看，CP教学法重点在于培训医师的诊疗规范性，在一定程度上，忽视了对同一疾病不同病患的个体化变异，因此在个体化治疗能力方面不及传统带教组，需要进一步改进。

3.3 CP教学法也有其自身的局限性 住院医师培养的重点是各种临床技能的培养，对常见病、多发病的诊治有统一、标准化的训练。CP教学法符合住院医师培养要求，是一种值得尝试的教学方法。但是CP教学法有自身的局限性，临床上只有少数疾病可以实施CP，而更多复杂疾病还无法建立CP，执行CP的疾病个体之间也存在一定的变异性。临床上只有一部分疾病实施了CP，还有一部分疾病由于其临床进程的复杂性、不确定性、易变异等原因，还未建立起标准的路径。对于这些疾病，只能采取其他教学模式。因此CP教学法不能作为单独的住院医师培养手段，必须和其他教学方法结合一起使用，以期达到更好的教学效果。

［1］ 临床路径编委会．临床路径管理汇编［M］．北京:科学技术出版社，2010:10－11

［2］ 郝艳，武平，秦江波，等．临床路径教学法在耳鼻咽喉－头颈外科学临床见习中的应用［J］．吉林医学，2011，32(19):4062－4063．

［3］ 司文，王文杰，王铁军，等．临床路径教学法在实习医师带教中的应用［J］．山西医科大学学报:基础医学教育版，2010，12(10):1013－1014．

［4］ 施国文，王智樱，冯智英，等．临床路径教学法在神经内科住院医师培养中的应用［J］．继续医学教育，2012，9(26):26 －27．

［5］ Steven K，Pearson，Thomas H，et al．Critical pathways as a strategy for improving care problems and potential［J］．Annals Interm Med，1995，123(12):941 －948．

［6］ 张勘，许铁峰，胡天佐，等．上海探索建立住院医师规范化培训制度［J］．中国卫生人才，2010，3:24 －26．