基础医学形态学整合课程教学设计

吕翠平，江小华，田艳霞，高俊玲 (河北联合大学基础医学院组织学与胚胎学系， 唐山 063000; 通讯作者)

理解发生于参与者之间，而不是含在这个或那个人中。知识不在认知者的脑中独立构建，而是在真正的交互过程中被创造。学习和理解是对连续围绕的环境的适应性反应［1］。

1 整合课程教学是当前医学教育改革趋势

在面对病例，问题的时候，要求跨学科的知识和技能。在教学方法中整合学科知识益于学生融通各科知识。20世纪晚期，医学教育规划者提倡合并课程，美国许多医学院校实行了以器官系统为基础的整合课程教学改革，对世界医学教育产生了深远的影响，国内从21世纪初相继开始探索医学整合课程改革［2］。

2009年召开的首届医学发展高峰论坛，以“医学整合”为主题;同年，召开的国际医学院校长高峰论坛上，重点探讨了系统整合教学改革和PBL教学，提出医学教育要适应医学整合趋势，对传统学科知识进行整合的要求［2］。2011年的全国医学教育改革工作会议，明确提出了“改革教学内容与课程体系，推进医学基础与临床课程的整合”［2］。整合课程教学已成为当前医学教育改革趋势，医学教育中一般有水平和垂直两种整合方法。水平方法是多种学科在自己内部整合或者一年内的学科整合，如解剖学与组织学整合。垂直整合是不同时期课程的整合，如早期引入临床技能，基础和临床并肩发展。

2 基础医学形态学

基础医学形态学科以解剖学，组织学和病理学为核心学科，是医学生涯的基础。对解剖学关注不够，不可避免的产生不合格的临床医师，留给患者可怕的后果。在过去10年，医学教育发生了深远的变化，从以学科为基础的教学转向以问题为基础的教学。基础形态学科遭遇了这种教育转变。挑战在于，引入何种有效的教学方法，将这些学科转化为以学生为中心的整合课程。在医学早期研究解剖尸体，为横向(解剖和组织)以及纵向(病理)整合课程提供了良好素材和契机。

2．1 基础医学形态学科的传统教学 传统上，本科医学教育分为基础课和临床教育两个阶段，其中基础课为前两年半。教学活动主要包括理论课讲授和实验课。系统解剖学和组织学为第2学期，局部解剖和病理学为第5学期。解剖学和组织学关注于学生对正常解剖和组织基本结构的获得。与临床相关的一些科学问题几乎不涉及或者一带而过，基本不考虑促进稍高水平的临床前学习，学生不理解这些课程对于临床课程学习，对于医学生涯的重要性。

基础医学形态学科之间内容密切相关，学科独立，中间间隔2个学期，知识难免遗忘，难以融合。由于教学衔接的需要，导致部分教学内容重复，学生由于“老生常谈”而缺乏兴趣。沿用赫尔巴特提出的“传统教学法”，以教师为中心，以书本理论为中心，以课堂为中心，以间接经验为中心，以期达到学生“基础知识扎实”的目的［3］。学生由于被动学习，死背书而缺乏兴趣。

2．2 基础医学形态学整合教学设计 本设计尝试以医学教学整合来组织基础医学形态学各学科的教学，尤其是解剖、组织和病理三门主要课程。这是一种理想的、假设的教学蓝图，目的是克服传统教学方法的缺点，使基础阶段的学生敏感于临床问题的诊断与处理，培养其整合基础和临床课程的能力。展示发展中的“以系统为基础的课程”的早期阶段和基础医学形态学整合教学中自主学习的途径。以心脏教学为例，展示基础医学形态学整合教学课程设计。

2．2．1 教学准备 从解剖和病理实验室收集尸体心脏。选择体积，硬度和颜色等表面异常的，或看起来心外膜、心肌膜、心瓣膜或相连血管异常的心脏。选择可疑病理区域重新固定，石蜡切片，HE染色。当然，正常心脏做同样处理。

2．2．2 前奏 首先，由教师用2－3次讲座为学生讲解正常心脏的解剖和组织结构。然后将学生分成小组，每组20人，每组分配一位指导教师。指导教师由解剖学或组织学教师担任。指导教师采用“学生自我指导学习”原则，通过三个阶段辅导学生。

2．2．3 主体 第一阶段，给出学生相关病理诊断的病例，开放实验室。通过一些临床讲座为学生介绍一些临床问题，给出病例，如心包炎，心肌炎，心内膜炎(赘生物)，心脏肥大等。和学生讨论共同确定和病例相关的各学科学习目标，如解剖目标，组织目标，病理目标和相关临床陈述。在这个阶段，每位学生均要在实验课开放时间去解剖和组织学实验室，在教师监督下，操作、观察大体心脏及同一标本的常规染色切片。观察正常心脏的解剖和组织结构的同时，对比观察异常心脏的解剖和组织结构，将正常和异常，宏观和微观整合起来。以心包炎为例:通过临床讲座了解心包炎这个术语用于病理和临床课程来描述心脏外层的炎症;观察大体心脏标本可见心包膜增厚粘连，粗糙的黄色纤维素沉积，像“涂黄油的面包”;观察同一标本的组织切片可见心外膜下纤维增厚，血管充血;要求学生学习理解相关的正常和异常的解剖、组织结构，心包炎的临床表现;心包疾病病因多样，要求学生寻找可能病因。

第二个阶段，遵循“自我指导学习”的原则，机会给予学生。学生自由主动的去学习，去寻找引起病变的可能病因、相关症状和体征，完成第一阶段师生共同确定的学习目标。

第三个阶段，学生提交学习结果，共同讨论，进行报告。学生提交自主学习的结果，及相关理解。如心肌炎:临床上表现为发热，胸痛，心动过速和心律失常;组织切片上心肌膜内以多形核白细胞浸润为主的，是急性炎症;以淋巴细胞、浆细胞浸润为主的是慢性炎症;有典型的Aschoff body形成的是风湿热。如心肌肥大一般和慢性高血压或瓣膜狭窄有关。讨论学习结果时，指导教师对一些与病例相关的知识，提出需认知理解的问题，以帮助学生理解，融合形态学知识和临床表现。学生报告，每人20分钟左右。展示他们对所研究病例相关知识的掌握、理解，指导教师提出建设性的反馈意见。

2．2．4 考核 学生成绩由学生提交的学习结果、理论考试和实验考试组成。学生提交的学习结果占20%。理论考试包括论述题和选择题，占40%。实验考试包括结构辨认，描述，病理诊断及依据，占40%。这些除有记忆要求外，还必须要求更高水平的认知，理解，应用和综合。

2．3 基础医学形态学整合教学设计的目的和意义

本设计提供一种“自我指导学习”的应用模型，通过一种整合的教学方法，以易化对解剖，组织，病理和相关临床表现的理解。

不论国家和专业，解剖就是医学教育的基石。目前，中国大多数医学院中，解剖操作和教学讲座仍是解剖教学的唯一形式。解剖操作及标本观察为解剖知识，病理知识和临床知识的整合，使学生早期接触临床训练提供了良好的机会。从尸体辨认疾病，从疾病的结构特征探求良好的阐释，接触临床，但是不能代替后期临床课程的系统详细学习［4］。接触适当的整合教学模式，学生认识到解剖作为临床基础课的重要性，理解临床知识的解剖基础。从基础学科的教室教学转变到临床前技能，学生会获得医生该什么样的深刻印象，带着良好感觉，准备他们后期的临床学习。通过以基础形态学科整合(器官系统教学)早期接触临床，可提高学生将来同患者互动的责任心，信心。

除了吸引学生读更多的临床问题以外，这个设计鼓励学习者成为好的观察者，提高观察解剖，组织和病理标本的观察能力，分析能力。“自我指导学习”的方式可以早期培养学生主动学习，安排学习的能力和习惯。讨论，报告，可以培养学生表达，交流的勇气和能力，培养学生之间互相学习，团队合作的观念，将学生由象牙塔逐步导向社会和工作。

总之，这个设计的任务不是提供病理表现以对比正常，而是提供伴随更多知识整合的高质量的教学设计。抓住学生的想象，发展学生的创造性，发展临床思维和技能，造就接受基础学科和临床技能整合训练的良好医生。通过教学整合，可实现三个转变，课程从以学科为中心变为以器官系统为中心，学生学习从被动变为主动，教学从以教师为中心变为以学生为中心。

虽然，基础医学形态学整合课程教学不能一步到位，完全实行，仍希望更好的利用可用的资源和方法，去设计整合课程，易化信息获得，帮助学生形成概念而不是记忆，鼓励学生将基础学科概念和原则整合入将来的临床实践。提出此设计，是期望并分析其正面和负面的作用，然后采取行动改善设计或弱化与提议相悖的因素。希望这一教学草图，对纠结于以学科为基础的传统基础课程教学缺点的同行有益并试图去改革。

［1］ Mennin S．Self-organisation，integration and curriculum in the complex world of medical education［J］．Med Educ，2010，44(1):20－30．

［2］ 孙鹏，黄继东，柏杨，等．整合课程教学在医学教育中的历程与展望［J］．中国高等医学教育，2012，(5):62 －63．

［3］ 吕立夏，李姣，邵志华，等．生命科学整合课程的实践［J］．中国高等医学教育，2012，(4):79 －80．

［4］ Wood A，Struthers K，Whiten S，et al．Introducing gross pathology to undergraduate medical students in the dissecting room［J］．Anat Sci Educ，2010，3(2):97 －100．