综合ICU呼吸机相关性肺炎病原菌分布及耐药性研究

贾晓君，易玲娴，张长春，张淑敏（解放军306医院重症监护室，北京 100101）

重症监护病房（ICU）患者病情危重，常出现呼吸困难或呼吸衰竭，呼吸机通过建立人工气道帮助患者呼吸，越来越多地用于临床，但同时呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率随之升高，病死率也逐年上升。国外相关研究报道显示，VAP的发生率约为15%，病死率为35%。而国内相关研究报道显示，VAP的发生率高达40%，病死率则为50%～60%［1］。VAP可以分为早发型VAP（EOP）和迟发型VAP（LOP）。亚洲国家医院获得性肺炎学组和美国胸科协会2005年指南推荐EOP与LOP的划分时间为4d，即机械通气时间小于4d时发生的VAP为EOP，大于4d为LOP。两种VAP的发生机制病原菌和预后均有所不同［2-3］。EOP病原菌多属于口咽部正常菌群，如肺炎链球菌等，而LOP病原菌主要为革兰阴性菌，具有多重耐药的特点，如铜绿假单胞菌及不动杆菌等。为了解本院综合ICU机械通气患者VAP的发生特点，分析VAP病原菌构成及耐药性，指导临床合理用药，现对本院综合ICU 2012年1～12月发生VAP的患者进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取本院综合ICU 2012年1～12月进行机械通气大于48h的122例患者进行回顾性分析，其中男88例，女34例，年龄26～92岁，平均年龄（67.8±17.7）岁。

1.2 VAP诊断标准根据1999年中华医学会呼吸病学分会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》，VAP诊断标准为：使用机械通气48h后，胸部X线片检查可见新的或进行性增大的肺部浸润影，肺部实变体征和（或）听诊可闻及湿啰音。同时具备下列条件之一：外周血白细胞（WBC）总数异常（WBC＞10.0×109／L或WBC＜4×109／L，伴或不伴核左移）；体温大于37.5℃；呼吸道脓性分泌物；从支气管分泌物中分离出新的病原菌和（或）血培养阳性，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可确立临床诊断［2］。

1.3 仪器与试剂采用VITEK2全自动微生物分析仪进行细菌鉴定及抗菌药物药敏分析。药敏结果按美国临床和实验室标准化协会（CLSI）1999年制定的标准进行判断。细菌培养采用麦康凯琼脂及血琼脂平板，均购自郑州市安图绿科生物有限公司；真菌培养采用改良沙保罗氏平板，购自珠海市丽拓发展有限公司。质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC25923、铜绿假单胞菌ATCC27853、大肠埃希菌ATCC25922。

1.4 方法机械通气48h后，用一次性无菌集痰器或纤维支气管镜经气管插管或气管切开套管采集深部痰标本，及时送检进行细菌分离鉴定及药敏分析。同一患者数次标本连续培养出的相同菌株不作重复统计，同一患者的重复菌株只统计第1次分离获得的菌株，并分析该次分离菌株的耐药性。

1.5统计学处理采用WHONET 5.6统计软件进行分析，百分率之间的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 VAP发生特点122例患者中确诊VAP 55例，发病率为45.08%，其中男性40例（72.73%），女性15例（27.27%）；EOP检出2例（3.64%），LOP检出53例（96.36%）。留置胃管55例，应用抑酸药47例，应用糖皮质激素18例。发生VAP的患者住院时间明显延长，平均为（31.4±27.5）d，其病死率为50.91%，见表1。

表1 本院综合ICU病房VAP发生的临床特点

2.2 VAP病原菌分布特点55例VAP患者痰培养共检出122株病原菌，其中革兰阴性菌78株（63.93%），革兰阳性菌19株（15.57%），真菌25株（20.49%）。引起VAP的病原菌主要为革兰阴性菌，前3位依次为鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌。肺炎克雷伯菌共检出12株，其中4株为产超广谱β内酰胺酶（ESBL）菌株。检出的革兰阳性菌中金黄色葡萄球菌14株，占73.68%。真菌主要为白色念珠菌，占72.00%。见表2。

表2 本院综合ICU病房VAP病原菌分布特点（株）

2.3 VAP病原菌耐药性

2.3.1 革兰阴性菌对本院常用抗菌药物的耐药情况 VAP病原菌株主要为革兰阴性菌，共检出78株，对氨苄西林、环丙沙星、亚胺培南、头孢曲松、氨苄西林钠舒巴坦钠耐药明显，见表3。本次研究中检出4株产ESBL肺炎克雷伯菌（33.33%），与不产ESBL菌株相比，产ESBL肺炎克雷伯菌对绝大部分抗菌药物耐药率较高，而对亚胺培南和哌拉西林／他巴唑相对敏感，见表4。

2.3.2 革兰阳性菌及真菌对抗菌药物的耐药情况 共检出金黄色葡萄球菌14株，占革兰阳性菌的73.68%，其对喹诺酮类、大环内酯类、青霉素类及四环素类抗菌药物表现为高耐药性，而对糖肽类抗菌药物（如万古霉素）相对敏感，只检出1株耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）。检出真菌25株，其中白色念珠菌18株（72.00%），其对两性霉素、氟康唑、伏立康唑、酮康唑均敏感，而对伊曲康唑相对耐药（11.11%）。

表3 革兰阴性菌对常用抗菌药物的耐药性［n（%）］

表4 肺炎克雷伯菌产ESBL与不产ESBL菌株对常用抗菌药物耐药性比较［n（%）］

3 讨 论

应用机械通气可明显改善危重症患者呼吸困难的症状，但随着呼吸机越来越多地应用于临床，VAP发生呈日益增多的趋势。尽管VAP治疗技术及抗菌药物的应用水平都有了明显的提升，但由于病原菌耐药性的改变，加大了临床治疗难度，使得患者预后较差，这些都是引起患者脱机困难和病死率上升的重要因素［4］。国内研究报道显示，VAP的发生率高达40%，而病死率则为50%～60%［1］。本院综合ICU VAP发生率为45.08%，病死率为50.91%，与国内既往报道一致。本次研究中有96.36%的VAP患者为LOP，而EOP只检出2例（3.64%），考虑综合ICU患者绝大多数为内科及术后转入患者，直接进入ICU的患者只占少数，而从普通病房转入的患者多数已存在肺部感染。然而在原有肺部感染的基础上，在机械通气后发生新的肺部感染才能诊断为VAP，这可能是导致多数患者诊断为LOP的原因。

建立人工气道会影响患者的咳嗽反射，损伤上呼吸道黏膜，降低呼吸道廓清和防御功能，增加病原菌在呼吸道定植和感染的机会［5］。研究报道，LOP多与咽部或胃、十二指肠定植菌逆行、误吸和移位有关，病原菌主要以革兰阴性菌为主，主要由医院内病原菌如铜绿假单胞菌、不动杆菌或肠道细菌感染引起，一般对抗菌药物具有多重耐药性［2］。本研究中VAP主要病原菌为革兰阴性菌（63.93%），而革兰阳性菌约占15.57%，真菌约占20.49%。革兰阴性菌检出量由高到低依次为鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼复合醋酸钙不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、不动杆菌及产气肠杆菌等。鲍曼不动杆菌对绝大部分常用抗菌药物耐药明显，其耐药机制与质粒介导产生TEM-1、TEM-2型β-内酰胺酶，染色体介导产生的AmpC酶、氨基修饰酶，青霉素结合蛋白改变和外膜蛋白通透性降低有关［6-7］。本次研究中检出4株产ESBL肺炎克雷伯菌，与不产ESBL菌株相比，前者对绝大部分抗菌药物耐药明显，但对亚胺培南、哌拉西林／他巴唑相对敏感。这说明碳氢霉烯类及酶抑制剂对产ESBL的肺炎克雷伯菌仍有良好的抗菌活性。检出的革兰阳性菌中检出金黄色葡萄球菌最多（73.68%），其对喹诺酮类、大环内酯类、青霉素类及四环素类抗菌药物表现为明显耐药，对糖肽类抗菌药物（如万古霉素）相对敏感，本研究中只检出1株VRSA，提示临床工作者应更加严格掌握糖肽类抗菌药物的应用指征。检出的真菌主要为白色念珠菌，其对两性霉素、氟康唑、伏立康唑、酮康唑均敏感，对伊曲康唑相对耐药（11.11%）。

既往研究表明影响VAP发生的危险因素很多，主要包括患者年龄较大、基础疾病多、病情危重、机体免疫力低下、对病原菌清除能力较弱等［3，8］。胃液pH值大于4.0时，60%的患者可出现革兰阴性菌定植［8］。本研究中55例VAP患者47例使用抑酸药，导致其胃液pH水平升高，为细菌增殖创造了条件。另外，本研究中所有患者均留置胃管，这又增加了细菌吸入或定植的概率［6］。而应用糖皮质激素及广谱抗菌药物又增加了VAP及二重感染的发病风险。因此，临床医师应合理使用糖皮质激素、抑酸药及抗菌药物，减少VAP的发生。

［1］曾艳红，孟杰.ICU呼吸机相关性肺炎临床危险因素研究［J］.中国药物经济学，2013，20（2）：310-311.

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［4］谭萨萨，沈啸翼，王华，等.呼吸机相关性肺炎的病原菌及耐药情况研究［J］.临床合理用药杂志，2013，6（12）：8-9.

［5］赵志海，黄建安，华文良，等.ICU呼吸机相关性肺炎的病原菌及高危因素研究［J］.临床肺科杂志，2013，18（3）：468-470.

［6］张丽华，张润梅.413株鲍曼不动杆菌的临床分布及耐药性研究［J］.中国药物与临床，2013，13（2）：224-225.

［7］余栋栽，余淑芳，吴维珠.综合医院重症监护病房呼吸机相关性肺炎危险因素分析及防控对策［J］.当代医学，2013，19（11）：163-164.

［8］宋秋鸣，武道荣，冯开俊，等.呼吸机相关性肺炎常见病原菌构成及预防策略［J］.中国医药科学，2013，3（5）：60-61.