肠道训练联合饮食指导对腰椎骨折并发脊髓损伤患者肠道康复的影响

郭华英，连 文，陈春霞（四川省宜宾市第二人民医院骨科 644000）

腰椎骨折是常见的骨折类型，一般是由车祸、高处摔落、挤压、自然灾害等引起，多伴有脊髓损伤（SCI）［1］。随着骨折治疗后，SCI患者会趋于稳定，然而，此时患者的肠道功能严重紊乱的问题开始逐渐升级［2］。如未及时治疗，往往给患者家属和患者本人带来极大的生理、心理压力。目前临床上对SCI引起的肠道功能紊乱主要靠康复护理治疗。作者选取2010年12月至2012年12月本科收住院的腰椎骨折并发SCI的患者118例，结合肠道训练、KD饮食指导对患者进行干预护理，取得满意疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2010年12月至2012年12月本科收住院的腰椎骨折并发SCI的患者118例作为研究对象，按照随机分配隐匿方法（封口信封）分为两组。A组57例，按照一般护理方法，男40例，女17例，男女比例为2.35∶1，年龄29～52岁，平均（39.34±9.12）岁；B组61例，行联合疗法，男42例，女19例，男女比例为2.21∶1，年龄30～53岁，平均（38.89±9.21）岁。所有患者经过本院的全面检查，确诊为腰椎骨折并发SCI。两组患者腰椎骨折的诊断标准是结合患者的病史、主要临床表现（包括躯体以及骨折部位疼痛、受损节段棘突压痛、下肢感觉减退麻木等）、X片、CT确诊损伤部位以及SCI的诊断，再行MRI确诊及定位。两组患者腰椎骨折并发SCI的原因统计有40例患者是因为车祸造成的，39例患者是意外从高处摔落造成的，有39例是挤压造成的。两组患者均无严重的心脏类疾病、血液类疾病、肿瘤以及免疫类疾病等，在年龄、性别以及疾病方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 护理措施A组患者采取一般的护理措施。（1）心理辅导：多和患者进行有效沟通，消除患者的消极情绪，给予患者积极引导，鼓励患者及家属积极配合治疗。（2）饮食方面：由于肠胃发生损伤，不适宜吃生冷、辛辣、油腻以及不容易消化的食物，应该指导患者吃润肠助消化排毒的食品［3］。（3）体位指导：多给患者翻身，经常改变患者的体位，预防患者长期局部受到挤压而发生压疮。（4）排便管理：指导患者定时主动排便，患者排便无果的情况下运用药栓导入、灌肠、人工帮助等方法。B组患者在A组护理措施的基础上，再采取肠道训练联合饮食指导的护理措施。（1）腹部按摩、穴位按揉：腹部横摩法结合顺时针摩法（每天2次，每次10min），按揉关元、天枢、大肠俞（每天2次，每次5min），大肠反射区按揉（每天2次，每次5min）。（2）肛门的牵张、指力刺激：在腹部按揉之后，于每天固定时间行指诊肛门刺激、按摩，肛门方向牵拉直肠（每天1次，每次3～5min）。（3）腹肌腹压训练：患者床上空踏自行车动作、腹式呼吸等［4］。（4）KD饮食疗法：指导饮食中碳水化合物摄入比例较低（3%），摄入的脂肪达到66%左右，蛋白占18%左右。B组护理措施要求制订康复训练计划和饮食规划，对护理组的组长要给予专门的SCI以及排便反射相关护理知识培训。护理人员首先对患者的损伤节段、肛门外括约肌张力以及排便障碍类型进行评估。根据患者骶髓排便发射的存在与否把患者的排便障碍分为上运动神经元性损伤和下运动神经元性损伤，根据患者的排便障碍分型制订相应的排便训练计划，详细记录患者、药物的使用情况、排便情况以及家属的配合治疗情况等。分析肠道训练合并饮食指导对腰椎骨折并发SCI患者肠道康复的临床应用价值。

1.3 指标检测方法分别于护理后1个月及2个月检测观察并对比两组患者每次排便所需时间。盆底肌表面肌电图的评分方法：静息状态正常为（3.45±1.54）；快速收缩为（7.46±2.94）（值高于为肌肉反应过度，低于为反应降低）；持续收缩为（13.01±5.21）［5］。改良巴氏指数评分：包括10个项目，8项为自我照顾活动，2项为行动相关活动（平地行走或以轮椅行进50m、上下楼梯）。量表总分为100分，得分越高，独立性越好，依赖性就越小［2-3］。分析肠道训练合并饮食指导对腰椎骨折并发SCI的肠道康复的临床应用价值。

1.4 统计学处理采用SPSS17.0软件包计算，以±s表示，计量资料采用t检验，多组比较采用方差分析，计数资料采用χ2检验，若P＜0.05则差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 盆底肌表面肌电图情况A组和B组患者在护理前表面肌电图检测3个状态（静息状态、快速收缩、持续收缩）的平均值组间及组内对比差异无统计学意义（F=31.123，P＞0.05）。2个月后，A组和B组在静息状态和快速收缩这两个状态的平均值较治疗前明显下降，差异具有统计学意义（t=3.412，P＜0.05）；且B组在这两个状态的平均值下降幅度较A组大，两组比较差异具有统计学意义（t=2.523，P＜0.05）。见表1。

2.2 排便时间与改良巴氏指数评分B组患者治疗1、2个月后的排便时间均短于A组，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）；B组患者的改良巴氏评分治疗2个月后高于A组，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 两组患者治疗前后盆底肌表面肌电图RMS值对比（μV±s）

表1 两组患者治疗前后盆底肌表面肌电图RMS值对比（μV±s）

注：表中统计值为两组治疗后比较结果。

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表2 两组的排便时间和改良巴氏指数评分对比（±s）

表2 两组的排便时间和改良巴氏指数评分对比（±s）

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3 讨 论

由于SCI破坏了神经通路的完整性，特别是对肠道神经的影响使得患者的排便受到阻碍，无法自控［6］。相关研究表明，肠道功能的受损与SCI的节段密切相关［7］。目前治疗SCI的方法主要包括：外科治疗（手术减压、骨折复位）、药物治疗（大剂量甲基泼尼松龙、神经节苷脂等，化疗药物疗法）［8］、组织细胞移植（基因疗法、干细胞疗法、神经生长因子治疗等）、物理疗法（氧疗、电疗和磁疗等）、护理康复等［9］。本研究结果发现，B组患者的排便时间较A组明显缩短，且改良巴氏评分较A组高。表明这种联合疗法对SCI患者肠道的康复有促进作用。肠道训练对于排便恢复的机制：人体在正常情况下，主要是机体的副交感神经控制直肠的运动，它作为粪便的通道同时也能够储存粪便。肠道中的肠管具有特异性，感觉能力较强，能够为大脑提供准确的信息。当人体发生腰椎骨折并发SCI时，就会造成支配肠道运动的神经功能障碍，出现肠麻痹，损伤副交感神经。由于副交感神经可支配肠道壁的平滑肌和括约肌运动，会间接减少肠道蠕动引起水分吸收过度，最终导致排便不畅。肠道训练是在使用促进肠道蠕动药物的基础上进行腹部按摩，手指会对直肠黏膜有接触性刺激，一方面可以激发结肠产生强烈的推进蠕动，另一方面可以松弛肛门外括约肌，促进排便。SCI患者的康复时间比较长，肠道训练前可向患者讲解相关的病理生理基础知识和训练的目的，调动患者以及家属的积极性。训练过程中要求患者以及家属积极参与，训练一段时间后家属自己操作，护理人员在旁边指导。当患者训练到一定程度后，上肢的肌力恢复到Ⅲ级以上，可以鼓励患者自己进行人工排便，减少患者对家属以及护理人员的依赖性。设定患者的排便记录单，主要包括日期、时间、训练方法、大便性状、是否自己排便以及有无失控排便等。

肠道训练联合饮食指导虽是一种理想的康复方法，但是会给患者的心理带来巨大压力，长期的直肠训练将会使患者难以接受。医疗工作者应当坚持与患者沟通，鼓励患者坚持训练，时时关注患者的心理变化和行为动向，耐心为患者讲述训练要点，鼓励患者配合训练，重拾痊愈的信心；同时医疗工作人员应与患者家属沟通，讲述患者的具体病情，要求患者家属积极辅助医生对患者进行治疗，以得到更好的治疗效果。健康人的盆底肌由于功能良好，所以在静息状态和快速收缩状态下的RMS值都是低于持续收缩状态的，而SCI患者的盆底肌是处于痉挛状态，静息状态和快速收缩状态下RMS值较高［10-11］。相关研究也表明，SCI患者的肠道功能与盆底肌表面肌电有关［12］。本研究检测也发现，A组和B组患者在护理前的肌电在3个状态下都是处于高信号。通过2个月的护理治疗后发现，B组患者在静息状态和快速收缩状态下的RMS值均较治疗前有大幅度回落。这表明经过护理后，患者排便功能的改善可能与护理改善了患者盆底肌的痉挛状态有关。同时，这也为日后推广这项护理措施打下基础。肠道训练对发生SCI的患者的肠道恢复帮助很大，再结合饮食指导，能够更好地改善和康复患者的排便以及肠道功能，避免了长期使用泻药、灌肠以及手指抠便等引发的并发症。国内外针对SCI后排便障碍建立的排便恢复系统的相关报道较少，对于腰椎骨折并发SCI的治疗时机以及肠道功能康复的研究也较少，因此，肠道训练联合饮食指导护理腰椎骨折并发SCI在临床上具有研究、使用以及推广价值。

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