罗哌卡因用于腰硬联合阻滞麻醉分娩镇痛效果及对母婴安全的影响

2014-12-16薛晓妮池桂红陕西省渭南市妇幼保健院产科产房714000

检验医学与临床 2014年15期

薛晓妮，池桂红（陕西省渭南市妇幼保健院产科产房 714000）

产痛是每一个孕妇在自然分娩过程中必须面对又很惧怕的生理过程。自然分娩时强烈的产痛可使孕妇产生一系列生理应激反应，增加围产期并发症；据临床统计有一大部分产妇是因极度恐惧产痛或者是在临产后不能承受产痛煎熬而放弃阴道分娩的方式而选择剖宫产，这亦是我国剖宫产率近年来不断飙升的原因之一［1-2］。随着医疗服务模式和观念的转变，分娩镇痛已成为近年来产科现代文明的重要标志［3］。椎管内麻醉分娩镇痛在北美、欧洲地区是一项深受产妇欢迎的适宜技术，实施率高达90%；而在我国，由于人们对其缺乏必要认识，担心神经阻滞药物对产程及胎儿会有不良影响，因此未能广泛推广实施［4-5］。目前国外分娩镇痛多是采用罗哌卡因椎管内小剂量连续输注的方式来达到麻醉镇痛的目的，在取得满意镇痛效果的同时，不影响产妇运动神经阻滞，可以保持有效的肌肉活动，配合分娩，并且对胎儿不产生直接抑制影响［6］。本研究对100例实施罗哌卡因腰硬联合阻滞椎管内麻醉分娩镇痛的产妇资料进行回顾性分析，并与100例未行任何镇痛措施仅予以心理疏导的产妇为对照，探讨罗哌卡因用于腰硬联合阻滞麻醉分娩镇痛的效果及对产妇产程、分娩方式、胎儿状况的影响，使其在临床分娩镇痛应用中更为广泛，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料抽选2013年5～12月本院100例自愿要求实施无痛阴道分娩的足月妊娠、无椎管内麻醉手术禁忌证、单胎头位产妇，所有患者临产前均予以产科B超骨盆外测量，评估头盆关系，阴道检测均符合阴道自然分娩条件，头盆四项评分大于10分，排除有相关药物过敏、心肾肝等疾病以及有重度子痫前期等并发症者［7］。其中产妇平均年龄（27.35±3.57）岁，孕次（1.75±0.87）次，孕周（39.15±1.27）；同时选择条件相似未行任何镇痛措施的产妇100例作为对照组；两组在年龄、产次、孕周等比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法两组产妇均不予以其他镇静镇痛药物。观察组产妇取左侧卧位，当其宫口开2～3cm时，在产妇的腰3～4脊突间隙进行穿刺，先置腰麻针先推入1mg／mL罗哌卡因2.5～3 mL进行试验，待观察产妇无异常反应后，置入硬膜外导管将装有1mg／mL罗哌卡因复合0.5μg／mL舒芬太尼的PCEA泵连接到硬膜外导管。采用8mL／h的背景流量，自控镇痛（PCA）量4mL，时间锁定在15min，待产妇宫口开全后将微泵关闭。对照组产妇不予任何镇痛药物，仅采取心理疏导、安慰的方式。两组均由高年资、经验丰富的助产士负责行产程观察、心理生理指导以及情感沟通交流，一旦有产妇宫缩不理想、产程进展减缓、出现胎儿窘迫等异常情况及时予以处理。两组缩宫素使用不进行特殊限制，正常量内即可。

1.3 观察指标及判定标准（1）产妇生命体征：采用多功能心电监护仪对产妇血压、心率、血氧饱和度等生命体征进行无创连续监测，分别统计镇痛前、镇痛后10、30min以及宫口开全、胎儿娩出时的检测结果。（2）镇痛效果［8］：予视觉模拟评分法（VAS）在镇痛前、给药后10、15、30、60min、宫口开全时进行产妇VAS评测：0分为无疼痛；小于3分者为效果良好；分数在3～4分者基本满意；≥5分者为效果差；评分为10分者最痛。（3）产妇下肢肌力［9］：根据Bromage评分原则进行判定：0分者为能抬高双侧腿；1分者为还可弯曲髋、膝关节；2分者产妇仅可弯曲膝关节；3分者产妇仅可弯曲踝关节或者是仅能活动足部；4分者产妇足部完全不能进行活动。（4）产程、分娩方式、产后出血及新生儿窒息率、缩宫素使用率均由高年资、经验丰富的助产士进行统计。

1.4 统计学方法采用SPSS17.0软件进行统计分析，计量资料以±s表示，组间比较采用两独立样本t值检验，计数资料以n，%表示，组间比较采用χ2检验，检验标准α=0.05，即P＜0.05时认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组镇痛效果比较两组产妇在镇痛前VAS评分均较高，感到重度疼痛，比较差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组镇痛起效时间为（206.13±35.51）s，起效时间快。观察组麻醉10min后直至宫口全开时产妇疼痛VAS评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组产程及产后出血比较观察组活跃期产程较对照组相对缩短，但比较差异无统计学意义（P＞0.05）；产妇第二、三产程以及产后出血比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3 两组分娩方式、缩宫素使用及新生儿窒息率及Apgar评分的比较两组产妇产后新生儿窒息率及Apgar评分、缩宫素使用率、产钳阴道助产比较差异均无统计学差异（P＞0.05）；观察组剖宫产率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.4 两组产妇产后下肢肌力及不良反应比较观察组5例产妇感觉下肢稍软，Bromage评分1分；2例有轻微皮肤瘙痒不良反应，产后自行好转，对照组无不良反应及下肢肌力障碍，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.5 两组产妇生命体征监测比较观察组麻醉镇痛后产妇生命体征以及血氧饱和度均相较于镇痛前比较差异无统计学意义（P＞0.05），和对照组在镇痛前、镇痛后10、30min以及宫口开全、胎儿娩出时比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表1 两组镇痛效果比较（±s，分）

注：-表示无数据。

表2 两组产程及产后出血比较(±s）

注：-表示无数据。

表3 两组分娩方式、缩宫素使用及新生儿窒息率及Apgar评分的比较

表4 两组产妇生命体征监测比较（±s）

3 讨论

产妇分娩过程中由于子宫阵发性收缩以及胎儿娩出造成了对子宫、阴道的损伤，刺激神经末梢冲动，神经冲动沿着腰骶丛神经通过脊髓传至人体大脑感受中枢，从而产生剧烈痛感，即“产痛”。产痛不仅给产妇带来了身体上的痛苦，而且让产妇产生恐惧、忧虑心理，丧失自然分娩成功信心，这亦是我国剖宫产率近年来不断飙升的原因之一。而采用剖宫产，相对于顺娩而言又明显增加对母体的伤害，术后恢复慢。因此，对于如何使产妇在清醒状态下无痛苦地自然分娩一直是医务工作者追求的目标［10-12］。

目前临床认为椎管内神经阻滞麻醉是最有效且安全的分娩镇痛方法。其是通过向椎管内持续或者是间断输注局麻、镇痛药来阻断产妇子宫的感觉支配神经，以达到减少疼痛的效果，所使用的麻醉剂剂量很小，产妇仍存在宫缩感觉能力［13］。由于罗哌卡因具有分离感觉、运动阻滞特点，已成为临床上首选的应用于椎管内分娩镇痛的麻醉药物［14-15］。和传统的布比卡因相比，罗哌卡因采用低浓度剂量具有心脏毒性低、仅有轻微的运动神经阻滞作用、和显著运动、感觉阻滞“动静分离”的特点［16-18］。临床在分娩镇痛时，除要考虑良好镇痛效果外，还要求无运动神经阻滞或者是轻微阻滞。因此，罗哌卡因是一种理想的分娩镇痛局麻药。

硬膜外阻滞和腰硬联合阻滞技术是临床常用的椎管内分娩镇痛法［19］。由于腰硬联合阻滞综合了硬脊膜外麻醉能够持续给药、腰麻起效快以及神经阻滞效果完善等三方面的优点，亦越来越多的应用于临床分娩镇痛中。并且采用腰硬联合阻滞最大的优点是用最少量药物迅速达到满意的产妇分娩镇痛效果，同时亦降低了全脊椎麻醉或者是阻滞平面过高的风险。有研究报道，腰硬联合阻滞麻醉降低了盆底肌肉张力或直接消失，显著减弱了产妇分娩时主动屏气用力能力，亦影响到胎头俯屈以及内旋转，故胎儿胎头呈枕横位或是持续枕后位增多，延长产程，增加剖宫产、产钳助产以及阴道助产率［20］。但也有报道说明腰硬联合阻滞麻醉并不对产妇子宫收缩力产生影响，不延长产程，不影响分娩结局及增加母儿不良反应，相反可减少初产妇剖宫产率［20-21］。本研究观察组活跃期产程较对照组相对缩短，两组产妇缩宫素使用率等比较差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组剖宫产率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。这主要是由于罗哌卡因腰硬联合阻滞麻醉子宫下段产妇宫颈、阴道运动神经，使得软产道阻力降低，益于宫颈口开大、胎头下降。并且观察组麻醉10min后直至宫口全开时产妇疼痛VAS评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），镇痛效果可靠，缓解了产妇紧张情绪；产妇在无宫缩痛下待产，能够正常进食、排尿，并且不消耗其体力，更好配合医护人员，在第二产程蓄满力量，同时宫口开全后将镇痛泵关闭，医护人员指导产妇正确用力，因此第二产程不延长。

罗哌卡因硬膜外腔注射后，其吸收最初呈快相，之后呈慢相，其半衰期明显长于静脉注射，说明其在硬膜外吸收缓慢［22-23］。其在体内多与α1-酸性糖蛋白结合，结合呈浓度依赖性，而胎儿血浆中α1-酸性糖蛋白浓度较低，因此保障了胎儿安全性［24-25］。本研究结果显示，观察组镇痛后新生儿窒息率及Apgar评分与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05），由此说明罗哌卡因硬膜外注射后不增加胎儿安全危险性。并且两组产妇下肢肌力比较差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组麻醉镇痛后产妇生命体征以及血氧饱和度均相较于镇痛前无明显变化，差异无统计学意义（P＞0.05）。说明罗哌卡因硬膜外注射亦不影响产妇安全性。

综上所述，罗哌卡因用于椎管内麻醉阻滞对阴道分娩产妇的镇痛效果显著，显著降低了剖宫产率，并且不增加母婴安全隐患，值得临床推广。

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