EB病毒相关性嗜血细胞性淋巴组织细胞增生症患儿的临床特点及预后分析

任 伟，李小琳，刘玉玲，张 莉（南方医科大学附属中山市博爱医院儿科，广东中山 528403）

嗜血细胞性淋巴组织细胞增生症（HLH）又称为嗜血细胞综合征（HPS），由Janka等［1］于1975年首次报道，常见于儿童，多由感染诱发，又以EB病毒最常见［2］，称为EBV相关性嗜血细胞性淋巴组织细胞增生症（EBV-HLH），其临床治疗困难，病死率非常高。为进一步提高对本病的了解，现对近10年本院收治的22例EBV-HLH患儿临床特征、实验室特点及预后因素进行了回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2003年4月至2013年6月本院诊治的22例EBV-HLH患儿，所有纳入的研究对象均为初治患儿。

1.2 诊断标准参照国际组织细胞病协会指定的HLH-94（2004年以前）及HLH-04方案（2004年以后）诊断标准，指标包括：（1）发热超过7d，热峰大于或等于38.5℃；（2）脾脏肿大（肋缘下3cm以上）；（3）外周血中2系或者3系减少（包括血红蛋白小于90g／L，血小板小于100×109／L，中性粒细胞绝对值小于1.0×109／L）；（4）高三酰甘油血症和（或）低纤维蛋白原血症（三酰甘油大于或等于3.0mmol／L，纤维蛋白原小于1.5g／L）；（5）血清铁蛋白升高（≥500ng／mL）；（6）血浆可溶性CD25升高（≥2 400U／mL）；（7）自然杀伤细胞（NK）活性下降或缺乏；（8）骨髓、脾脏、脑脊液或淋巴结活检发现组织细胞增生并伴嗜血细胞现象，且无恶性疾病依据。符合上述8条中的5条则诊断成立。EBV感染的诊断：所有病例均抽取外周血进行实时荧光定量PCR检测EBV-DNA，均检测到copy升高。所有病例HIV抗体均阴性，并排除了恶性肿瘤及并发其他病毒感染。

1.3 研究方法EBV-DNA检测：EBV-DNA定量检测采用美国BIO-RAD公司荧光定量PCR扩增仪（MJopticon2），EBV核酸扩增荧光检测试剂盒由广州中山大学达安基因股份有限公司提供。EBV-DNA载量检测范围为1.0×103copy／mL～5.0×108copy／mL，小于1.0×103copy／mL为阴性。

1.4 治疗方法2004年以前无特定方案，多采用抗病毒、丙种球蛋白免疫调控及激素冲击治疗。2004年以后病例一经诊断即按HLH-04方案化疗，所有病例均予更昔洛韦抗病毒治疗直至EB-DNA检测阴性，若病情复发，EB-DNA升高，则重新开始化疗及再次行更昔洛韦抗病毒治疗。临床症状和体征均完全消失、实验室检查正常、骨髓细胞学中嗜血细胞消失为完全缓解（CR）；患儿仍发热，血清铁蛋白（SF）仍高，骨髓涂片可见嗜血细胞为未缓解。

1.5 随访所有病例均于2013年7月间进行电话回访。

1.6 统计学方法采用SPSS19.0软件进行统计学分析，预后因素采用多因素非条件Logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料本组男女比例为1.75∶1，发病年龄3个月至14岁，平均年龄5.2岁，其中3岁以下14例，～6岁例，5例，～14岁3例，入院就诊时病程3d至2月，均未发现家族遗传病史。

2.2 临床症状和体征

2.2.1 发热 本组病例均有发热，多为中、高热，入院后测体温波动于37.8～40.3℃，热型不规则，对抗生素治疗反应差。

2.2.2 肝、脾、淋巴结肿大 其中肝肿大19例（86.3%），右肋缘下1～6cm、脾肿大16例（72.7%），左肋缘下1～6cm、浅表淋巴结大14例（63.6%）。

2.2.3 呼吸系统受累 14例入院治疗过程中出现呼吸系统感染，表现为咳嗽、咳痰，10例发展为肺炎，1例出现呼吸衰竭需上呼吸机治疗。

2.2.4 神经系统受累 2例出现神经、精神系统症状，1例表现为少语、反应迟钝、神情淡漠、目光呆滞；另1例表现为无热抽搐。

2.2.5 浆膜腔积液 2例出现胸腔积液，其中1例并发腹腔积液，均为影像学检查发现，积液量不多，未行处理。

2.2.6 其他 出现消化功能紊乱6例，皮疹5例，胆囊炎1例，弥散性血管内凝血1例，多脏器功能衰竭2例。

2.3 实验室检查

2.3.1 血常规 白细胞数波动范围较大，入院时白细胞数正常者有4例，随病情发展，有3例出现了降低。22例患儿中19例有白细胞数下降（＜4.0×109／L），比例为（86.3%），波动范围为0.42～12.4×109／L，中性粒细胞小于1.0×109／L者17例（77.3%）；血红蛋白（HGB）＜90g／L者12例（54.5%），波动范围57～120g／L；血小板（PLT）＜100×109／L者21例（95.5%），波动范围（10～101）×109／L；PLT＜50×109／L者6例（27.3%）。22例患儿均存在2系减少，并发3系减少者共12例（54.5%）。

2.3.2 血清铁蛋白（SF） 22例患儿均行SF检测，测得值均大于500ng／mL，波动范围为（714.1～12 334）ng／mL，平均值为1 904.7ng／mL，其中大于1 000ng／mL者14例。

2.3.3 乳酸脱氢酶（LDH） 22例患儿均行LDH检测，波动范围为484～3 260U／L，平均值为1 599.7U／L。

2.3.4 纤维蛋白原（FIB） 22例患儿均行FIB检测。波动范围为0.13～4.22g／L，＜1.5g／L有15例，平 均 值 为1.31g／L。

2.3.5 EB-DNA检测 22例均检测到血清EB-DNA升高，病毒copy在1.60×103～3.29×107copy／mL之间。14例患儿在接受HLH-04方案治疗中，动态监测了EB-DNA copy变化，11例患儿于用药后3d内体温降至正常，3周时有7例患儿EB-DNA copy降至正常（＜103copy·L-1），4例患儿病情复发时，再次检测到copy上升。

2.3.6 所有患儿均行1次以上骨髓穿刺检查，发现有明显组织细胞吞噬血细胞现象13例（59.1%）。

2.4 治疗和转归所有22例患儿均接受了更昔洛韦抗病毒治疗（10mg／kg·d，静脉滴注），其中14例接受了HLH-04方案治疗，好转或治愈9例（40.9%），死亡5例（22.7%），就诊至死亡时间22～326d，平均54.3d。8例放弃治疗出院，截止至2013年6月，均进行了随访，其中死亡4例，失访4例。死亡主要原因包括多功能脏器衰竭2例，其中1例并发条件致病菌感染，呼吸功能衰竭2例，肺出血1例。

2.5 预后因素分析 对患儿EB-DNA载量、SF、LDH、FIB、PLT等进行预后因素分析（均选取病程中极值），结果显示SF＞2 000ng／mL，LDH＞2 000U／L是影响其预后的危险因素（表1）。

表1 EBV-HLH患儿预后因素分析

3 讨 论

EBV-HLH是儿童和青少年的继发性HLH中最重要的类型。临床重症发病者以亚洲地区为多见［4］，发病凶险，进展迅速，预后不良，国内数据显示其病死率可高达56.7%［5］。

EBV-HLH标准化疗时间长达40周，在此过程中，需要一个理想的病情转归及预后判断指标。刘苗等［6］报道患儿年龄小于2岁、LDH＞2 000U／L是HLH预后危险因素，范璟等［7］报道年龄、肺部感染、SF增高是EBV-HLH死亡的危险因素。于润红等［8］报道SF值的变化与病情活动度有关，且对临床疗效有评价作用。本研究选取上述LDH、SF为自变量，并增加PLT、FIB以及EB-DNA病毒copy 3个指标，以患儿预后为因变量，进行了多因素非条件Logistic回归分析，结果再次证实SF＞2 000U／L、LDH＞2 000U／L为EBV-HLH患儿死亡的独立危险因素，与上述报道一致。本研究未发现PLT＜50×109／L、FIB＜1.0g／L及EB-DNA copy大于104copy／L与疾病预后存明显相关性，但此结论也可能与指标临界值的选取有关，下次研究可在多个水平取值进行分析。

EBV早期其诊断主要依赖血清标志物的检测，包括EAIgM、VCA-IgM、EBV-DNase等，因受个体体质、疾病状态或受多重感染等影响，抗体检测可有假阴性或假阳性情况存在，临床应用存一定局限。荧光定量PCR测定EB-DNA用于临床较晚，具有敏感性高、重复性好、可精确定量的特征，其与EBV相关疾病，如鼻咽癌诊断、复发及转移中的作用已有报道［9-10］。但EB-DNA定量与EBV-HLH的病情转归，流PS值开展研究，因此通过对不同孕周胎儿RA中PS值的变化规律进行研究［12］。可为临床早期诊断胎儿窘迫提供新的预测指标，而本研究中测定的PS值可作为胎儿动脉血流研究的参考数据。

综上所述，胎儿RA、UA、MCA中各指标变化随着孕周增加而发生相应的改变，通过测定胎儿RA、UA、MCA中的血流指标可有效反映主要动脉血供情况，从而能正确了解不同孕周胎儿脑部、肾动脉、脐动脉中血流变化规律，为临床更好地评价胎儿宫内情况提供依据。通过建立正常胎儿不同孕周肾动脉、脑部、脐动脉血流动力学参数参考范围可为临床更好地评价胎儿宫内生长发育情况提供指导。

国内尚未见报道，目前其作用多限于EB病毒感染的诊断。本研究中，14例患儿在接受HLH-04方案治疗中，动态监测了EB-DNA copy变化，11例患儿于用药后3d内体温降至正常，3周时有7例患儿EB-DNA copy降至正常，4例病情复发时，可再次检测到该值上升，提示了EB-DNA copy与病情的活动度具有相关性，可作为EBV-HLH治疗过程中一个病情监测指标。但此次收集的病例数仍偏少，且非前瞻性研究，故未对二者的相关性进行分析。下一步，可将更多符合标准的病例纳入研究。

目前，血浆可溶性CD25、NK细胞、骨髓嗜血细胞的寻找在许多基层医院尚未能开展，而HLH-04方案诊断标准中其余5条标准则缺乏一定的临床特异性，故嗜血细胞综合征的早期诊断仍是目前面临的问题。在临床上碰到持续发热、抗感染疗效欠佳的患儿时，需注意动态监测血象及完善SF、三酰甘油、FIB及EB病毒相关检查，以期及早对该病作出诊治。

［1］Janka GE.Familial and acquired hemophagocytic lymphohistiocytos is［J］.Eur J Pediatr，2007，166（2）：95-109.

［2］Rouphael NG，Talati NJ，Vaughan C，et al.Infection associated with haemophagocytic syndrome［J］.Lancet Infect Dis，2007，7（3）：814-822.

［4］Kawashiri S，Nakamura H，Kawakami A，et al.Emergence of Epstein-Barr virus-associated haemophagocytic syndrome up-on treatment of systemic lupus erythematosus［J］.Lupus，2006，15（1）：51-53.

［5］Jin YK，Xe ZD，Yang S，et al.Epstein Barr virus-associated hemophagocytic lymphohistiocytosis.A retrospective study of 78pediatric cases in mainland of China［J］.Chin Med J（Engl），2010，123（11）：1426-1430.

［6］刘苗，徐佳伟，王艳荣，等.儿童噬血细胞综合征28例临床特点和预后分析［J］.临床儿科杂志，2009，27（8）：727-730.

［7］范璟，张耀东，谭莉娜，等.EB病毒相关性噬血细胞组织增生征死亡危险因素分析［J］.重庆医学，2011，40（29）：2993-2995.

［8］于润红，刘玉峰，曾利，等.血清铁蛋白检测在噬血性淋巴组织细胞增生征患儿诊断和疗效评价中的作用［J］.实用儿科临床杂志，2010，9（25）：667-669.

［9］黄爽，管西寅，应红梅.血浆EB病毒DNA检测在鼻咽癌中的应用进展［J］.中国癌症杂志，2012，3（22）：227-231.

［10］赵超纲，赵淑芬，陈新林，等.EB病毒DNA定量测定与鼻咽癌“中国2008TNM分期”的关系［J］.中国癌症，2011，10（20）：772-774.