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动机访谈在院外注射甘精胰岛素的糖尿病病人随访教育中的应用

2014-12-16王玉萍

护理研究 2014年11期
关键词:甘精空腹动机

王玉萍,陈 佩,陶 静

动机访谈(motivational interviewing,MI)是一种以来访者为中心的,通过鼓励来访者探索并解决其内心矛盾而诱发其行为改变的指导性行为改变技术[1,2]。目前,广泛用于慢性病领域,促进病人的行为改变[3]。糖尿病是血中胰岛素绝对或相对不足,导致血糖过高,出现糖尿,进而引起脂肪和蛋白质代谢紊乱,是一种常见的慢性内分泌代谢性疾病。甘精胰岛素是用于控制糖尿病空腹血糖的首选基础胰岛素,可帮助出院后的糖尿病病人有效地控制血糖。我科从2012年8月—2013年4月对出院后注射甘精胰岛素的病人进行为期12周的电话访谈服务,以动机访谈为理论依据,采用电话咨询方式,指导病人院外注射胰岛素,以提高糖尿病病人胰岛素注射的依从性,有效控制空腹血糖。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2012年8月—2013年4月选择在我科住院并且愿意参加本研究的注射甘精胰岛素的糖尿病病人80例作为研究对象。入选标准:①糖尿病诊断符合美国糖尿病协会(ADA)制订的诊断标准[4];②能够并愿意接受电话随访或座谈会,或能使用短信联络;③意识清楚,能自行注射甘精胰岛素;④病人与照顾者均愿意参与本研究。排除标准:①语言沟通障碍;②行动障碍或长期卧床者;③听力障碍;④年龄<15岁或>80岁。采用硬币法随机分为两组各40例。研究过程中无失访病人,均成功完成12周电话随访。观察组男22例,女18例;年龄(54.00±6.13)岁。对照组男21例,女19例,年龄(55.70±6.13)岁。两组病人在性别、年龄等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 研究方法 根据入选标准选取病人,在病人住院开始注射甘精胰岛素后,随访教育护士向病人解释研究目的、研究时间、研究内容、出院后控制空腹血糖达标的意义,取得其知情同意并签字。科室专门配备1台电话随访用的电脑和2部手机进行访谈。从病人出院第1周开始进行访谈,根据访谈情况,在出院12周时进行血糖达标情况分析及满意度问卷调查,由研究人员协助完成。

1.2.1 实施过程

1.2.1.1 人员培训 为保证动机访谈干预效果,本研究选择2名具有5年以上内分泌科护理经验,有较好的沟通技巧和表达能力并具有教育资格证的糖尿病教育护士作为访谈者,由研究者对其进行糖尿病与甘精胰岛素注射相关知识考核,合格后参与电话访谈。另外,配备1名营养师、1名副主任医师根据随访实际情况随时给予访谈护士指导与帮助。

1.2.1.2 干预方法 动机访谈以大量的社会心理学理论为基础,其中最主要的是将归因、认知冲突、自我效能和Rogers移情法与行为改变的跨理论模式相结合[5]。该模式将行为改变的过程分为5个阶段:无意图期、意图期、准备期、行动期和维持期[6],分别采用不同的干预策略。为使动机访谈干预达到标准化及规范化,研究者自行设计了糖尿病病人动机访谈干预表格,详细填写病人的基本信息,如病程、初次注射甘精胰岛素的时间与剂量等相关信息,方便护士进行访谈,利用专用电脑记录与分析病人每周的空腹血糖波动情况、甘精胰岛素注射剂量分析图,设计电话随访满意度调查表。观察组在住院期间由责任护士与病人沟通,告知随访教育护士根据动机访谈理论每周将进行电话访谈1次。访谈时间包括4个时间段:09:00~11:00,12:00~14:00,15:00~17:00,19:00~21:00。在4个时间段基础上,根据血糖波动情况增加电话访谈次数与时间,及时指导病人调整甘精胰岛素剂量,分析血糖波动原因并制订改进措施。每次随访时间20min~30min。随访内容分为3部分:①访谈准备阶段,随访者详细查阅病人的基本信息后,进行问候,访问者自我介绍,为开始访谈做好准备。②访谈内容及评估,甘精胰岛素注射情况,每天是否按时注射,注射剂量与部位,有无不良反应;空腹血糖情况,是否每天测量,具体血糖值;与病情相关的症状评估,包括病人的饮食与运动是否落实、病人的情绪状态、有无突发不适如感冒等应激情况发生。③指导和干预,根据病人的实际情况分别进行指导,包括轮换甘精胰岛素注射部位、正确的血糖监测方法、应激状态的处理流程等。对照组在常规时间段采用常规访谈方法每周进行1次电话随访。

1.2.2 观察指标 空腹血糖达标范围:4.0mmol/L~7.0 mmol/L。满意度调查表:5分为非常满意,4分为满意,3分为基本满意,2分为不满意,1分为非常不满意。将3分~5分标记为满意,统计每组满意人数以及满意率。

1.2.3 统计学方法 统计学处理用SPSS13.0软件,2人核对。计量资料比较应用t检验,计数资料率的比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果(见表1)

表1 两组干预前后空腹血糖达标情况、应用甘精胰岛素剂量及满意度比较

3 讨论

3.1 无意图期实施动机访谈干预分析 袁芳等[7]曾做过研究,目前开展的沟通技巧培训内容以理论培训居多,实践环节相对较少,与未深入开发沟通技能有关。电话随访对糖尿病教育护士来说,就是生动的实践课程,教育随访护士与病人间的互动非常重要。护士要选择合适的时间与病人互动,让病人初步了解为什么要注射甘精胰岛素,护士为什么在出院后还要干预他的日常生活。鼓励病人说出自己的想法和顾虑,并表示理解。恰当运用表达移情原则,可以在教育初期与病人建立良好的合作关系,为后续教育打好基础[8]。

3.2 意图期实施动机访谈干预分析 引导病人认识到目前生活方式的预期后果与行为改变之间的利弊关系,强化病人追求健康的意识,明确病人按时按量注射甘精胰岛素的意义,引导他们认识控制空腹血糖达标对糖尿病病人的意义。教育护士通过开放式提问和讨论,如你认为哪些因素可以干扰你注射甘精胰岛素?你觉得如何解决?促进病人思考,鼓励他们发挥最大自我效能。病人的潜意识里愿意尝试改变,但是由于知识缺乏、担心费用、害怕注射疼痛、不确定注射效果等而表现出迟疑,此时教育护士应运用自己的专业知识并引用身边的成功实例,帮助病人建立正确的价值观,避免进入误区。

3.3 准备期实施动机访谈干预分析 研究者对观察组病人进行筛查,根据病人职业、测血糖时间、进餐时间、个人喜好、访谈的私密性等条件预约出院后访谈时间段,总结12周电话随访结果,13人选择上午,4人选择中午,6人选择下午,17人选择晚上,均根据自身注射甘精胰岛素的时间来选择电话访谈时间段。访谈中还发现,注射用物及糖尿病相关知识、甘精胰岛素注射部位轮换等知识准备越充分,出院后血糖控制越好,甘精胰岛素注射剂量显著减少。

3.4 行动期实施动机访谈干预分析 在病人自行注射甘精胰岛素之前,协同他们对已定注射方案及血糖自我监测方案进行系统回顾,提醒病人方案是否需要进一步修改,询问是否已经做好了实施的准备,然后协助病人实施方案。长期控制血糖的目标为空腹血浆葡萄糖水平的中位数为5.2mmol/L。血糖控制达标不仅要求血糖控制在正常范围,还要求血糖下降平稳,波动幅度小[9]。血糖波动越大,糖尿病慢性并发症的发病率越高,预后越差[10]。本研究中,观察组25例病人经访谈调整血糖3周后空腹血糖范围均维持在5.2mmol/L左右,有5例病人血糖波动非常大,多吃一口主食血糖就升到20mmol/L以上,少吃一口就低到3mmol/L以下,非常危险,病人对注射甘精胰岛素非常抵触。病人产生抵抗情绪并不意味着对动机访谈持反对意见,而是表达自身需求[6]。让病人倾诉自己的需求是教育护士获取信息的关键。此时教育护士应运用自己的专业知识并引用身边的成功实例,帮助病人建立调整好血糖的信心。研究者通过与副主任医师及营养师联系,重新制订易发低血糖时段饮食与注射计划,建议病人改变饮食结构,增加主食中的抗酶解淀粉,指导病人补充以糊精成分为主的营养奶辅助调控空腹血糖,增加血糖监测频率,根据病人血糖情况及时调整甘精胰岛素用量。连续调整3周后5例病人的血糖均趋于平稳。随访结束观察,观察组满意度达到85.0%,明显高于对照组67.5%,两组比较差异有统计学意义。

3.5 维持期实施动机访谈干预分析 随访教育护士帮助病人充分利用社会、家庭资源,建立一个利于长期坚持行为改变的外围环境,确保3个月随访期间及随访结束后病人注射甘精胰岛素方案仍然能够长期有效地执行。陈蕾等[11]调查显示,目前我国糖尿病病人胰岛素治疗的依从性较差,50%~80%的病人具有不同程度的不遵医行为。笔者在本次研究中发现,干预前两组病人空腹血糖、甘精胰岛素注射剂量及依从性方面差异无统计学意义,两组病人空腹血糖均未达标,均有不遵医行为。教育护士对观察组依从性较差的12例病人有针对性地进行引导,和病人一起分析为什么不愿意用甘精胰岛素注射,是哪些因素干扰了注射。针对容易忘记注射的病人,教育护士定时电话提醒,连续提醒3次~5次后病人就能记住下次注射时间与剂量;对经济困难的病人,教育者通过列举病人改变或不改变的理由,使病人清楚改变或不改变都会有成本,经过比较,病人会选择对自己最有利的方法[12]。病人认识到只有控制好空腹血糖,远离各种并发症才是真正的节省费用,从而主动接受并认真按时按量注射。经过连续干预后,第12周时观察组空腹血糖达标情况明显优于对照组,甘精胰岛素注射剂量明显少于对照组,病人经济成本下降,更有利于长期坚持注射胰岛素,更好地控制血糖水平。从本次研究得出结论,无论哪种随访干预方式均有效,但动机访谈干预模式明显优于普通随访模式。

4 小结

甘精胰岛素是长效胰岛素,每日只需注射1次,常规剂量0.2U/(kg·d),可有效调控夜间及空腹血糖,低血糖发生率低,临床应用普遍。动机性访谈是一种以病人为中心的咨询方式,着眼于改变病人的动机,以达到改变其行为的目的,目前在西方国家已被广泛应用于临床,并进行了大量的循证医学研究[13,14],取得了良好的效果,但是我国关于动机访谈的应用和研究还比较少。动机访谈与其他心理治疗方法一样,对教育者要求较高,不能仅简单通过阅读或是观摩录像带来完成,需要经过相关技能培训。通过在实践中不断学习、总结经验,结合我国病人的具体情况,培养合格的动机访谈教育者是迫切需要解决问题。本次研究所选样本较少,仅限于注射甘精胰岛素的糖尿病病人空腹血糖达标情况进行研究,还有很多方面需要进行改进。如研究者自制的满意度调查问卷内容单调,只着重于空腹血糖达标、甘精胰岛素注射剂量、对随访人员的满意度等几个方面调查,未对病人的日常饮食与运动干预效果、心理因素等方面进行问卷调查,将在今后的随访工作中进一步完善。建议访谈护士每次访谈时不要流于形式,也不要当作完成随访任务,这样才能真正达到随访的效果,才能真正指导病人更好地调控血糖,提高生活质量。

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