脑卒中病人医院－社区－家庭延续护理研究进展

袁修银，任俊翠，刘 畅

脑卒中是一组急性脑血管病的总称，具有高发病率、高致残率、高死亡率的特点［1］。近年来，脑卒中发病率逐年升高，随着医疗水平的提升，病人死亡率下降，致残率不断增加［2］，高达86.5%［3］，严重影响其生存质量。社区及家庭的延续护理可有效促进脑卒中病人肢体功能的康复，显著降低病人致残率，改善预后。现就脑卒中病人医院－社区－家庭延续护理研究进展综述如下。

1 脑卒中延续护理的必要性

我国的延续护理正处于起步阶段，医院和社区对怎样实现延续护理尚未有系统、清晰的认识［4］。多数对脑卒中病人开展的延续护理研究中，缺乏科学设计，仅把病人作为效果评价对象，设置评价指标主要涉及生活质量、行为依从性、疾病知识掌握情况及病人对护理满意度；且在实施中没有具体的方案和完整的记录，在评价时没有客观的指标，对临床循证护理起不到积极的作用。另外，我国医疗资源有限，多数脑卒中病人急性期在医院进行治疗，病情稳定后直接回归家庭。但是，由于脑卒中病人的死亡率下降、致残率上升，残疾人数逐渐增多，使社会和家庭都面临沉重的经济和精神负担；另一方面，医保报销制度限制了病人的住院时间［5］，同时医院对住院时间也加以控制以提高服务效能［6］，使病人住院时间缩短。而脑卒中病人出院后的社区、家庭康复易被忽视［7］，多数病人在家等待“自然恢复”。然而病人及家属普遍缺乏脑卒中基本的康复知识和技能，难以得到系统和正规的康复治疗，致使康复护理实施不到位而错过了最佳康复时机，形成固定的畸形异常动作模式，这是导致本病致残率高的重要原因。国内外学者对脑卒中病人社区－家庭康复护理的有效性进行的大量研究表明，延续性康复护理不仅可以为出院后的病人提供持续的康复指导和保健知识，促进病人偏瘫康复，提高生活质量，减少病人痛苦［8－12］，而且病人在社区及家庭进行康复锻炼，无需占用大量的医疗资源，只需经过医护人员的专业指导，掌握正确的康复锻炼方法，就可达到良好的康复效果，减轻家庭和社会的负担，降低再住院率及卫生服务成本［13］，是一种医院走向社会且可以节省人力资源的延伸访视形式［14］。

2 脑卒中延续护理国内外研究现状

2.1 国外现状 国外的研究者已针对出院脑卒中病人建立了较为成熟的延续护理服务模式［15］。在英国，脑卒中病人出院回归社区和家庭后，仍有以全科医生为核心的医疗服务团队提供专业康复治疗和护理，社区医院的职业治疗师和相关康复设备十分完善，保证了脑卒中病人的护理延续性［16］；2010年，美国已经将以社区为基础的延续护理项目列入法令，其在社区开展的延续护理主要包括家庭医院和日间医院，前者是医护人员在病人家里提供医疗护理服务，后者是以护士为主导，为出院后回到社区但仍有高危住院风险的病人提供日间服务；日本有34%的医疗机构设立社区护理站为病人提供出院后延续护理及康复；荷兰为出院病人提供信息卡，给予建议和指导；澳大利亚、加拿大、意大利均报道护士对出院病人进行家庭访视［17，18］；新西兰、加拿大、瑞典等国家［19，20］也均通过研究设置了分层次、多维度的脑卒中连续护理服务效果评价指标，其中对病人健康改进方面的指标尤为关注。

2.2 国内现状 香港理工大学2002年将延续护理模式引入香港，并提出全面性、协调性、延续性、协作性［21］的“4C”模型。台湾地区运用“整合性医疗团队资源”使病人在不同医疗机构转换中和出院后能得到完整且持续的照顾［22］。2012年我国推广优质护理服务示范工程方案中提出：要将护理服务领域延伸至社区、家庭，对出院病人进行随访，有条件的医院与卫生服务机构建立合作关系，满足病人需求，提高医疗资源利用效率［23］。国家“十五”攻关课题“急性脑血管病三级康复治疗方案的研究”中提出了三级康复的含义，使脑卒中病人从门诊到家庭能得到持续的康复治疗和护理。但是多数医院现在仍无法实现对出院病人进行社区及家庭康复延续护理，部分医院的延续护理仅由住院时的科室护士实施电话随访，又经常会出现拒访、电话不符等现象，以至于随访率不高。同时，大多数病人并不住在医院附近或医院附属社区的管辖范围内，医护人员缺乏时间和精力，上门服务的机会很少，能惠及的病人有限［17］。除客观条件限制外，延续护理还受到一些主观因素的限制，如康复护理时执行不力，康复医学知识的匮乏，缺乏专业培训，健康宣教不到位，等等。在临床上应加强康复知识的培训及考核力度，提高护士对早期康复护理重要性的认知度和执行力，完善科室管理制度，改善宣教方式［24］。

3 脑卒中延续护理措施

3.1 成立脑卒中延续护理服务团队 团队成员包括病人医院的责任护士、社区护士、康复医生等，形成“临床责任护士－社区护士－家庭护理”的延续护理网络，并定期对成员培训脑卒中护理核心技能、专业知识、心理学知识和康复技能［25］。制定脑卒中延续康复护理手册，建立医院－社区－家庭三方交流平台，将病人一般情况如家庭住址、联系电话、出院日期、社区随访时间、随访护士等资料共享，为病人及家属咨询、医护人员病情跟踪提供方便。

3.2 医院早期康复时间为脑卒中发病后3d［26］有研究指出，脑卒中的医院早期康复在病人生命体征及神经系统症状稳定后48h即可开展［27］；但是近年的研究发现，病人在发病24h内站立并下床也是安全可行的，住院当天即可开展康复训练［28，29］，即超早期康复。病人住院期间，首先评估病人的基本情况，包括自理能力、自理需求、治疗性需求等。除住院期间常规治疗外，依据病人自身情况给予康复指导、健康宣教，内容包括讲解疾病的发生、发展及预后，以及规范性服药及自我康复锻炼的重要性，并免费发放脑卒中相关知识资料，使病人对自己所患疾病有正确的认识，提高其依从性［30］。病房护士帮助病人进行康复功能锻炼，使其了解康复锻炼方法，在住院期间得到初步的康复。

3.3 与社区护士共同制订社区康复计划 病人经过急性期的住院治疗后，转入社区或者回归家庭进行进一步的康复。责任护士评估出院后病人和照顾者情况，主动联系社区护士，将病人档案转入社区卫生服务中心或卫生服务站，与社区医护人员做好交接班，从而达到无缝隙服务［31］。社区护士在评估病人后，为病人制定个性化康复锻炼护理计划，内容包括基础护理、康复护理、心理护理等方面，其中基础护理包括饮食护理、皮肤护理、用药护理，康复护理包括吞咽障碍护理、肢体功能锻炼、语言功能锻炼等。

3.4 实施系统的康复护理措施 一部分出院病人进入社区卫生服务中心接受康复治疗，另一部分则回归家庭，由家庭护理者继续承担照护工作，例如在病人无法自行锻炼时，照顾者帮助病人进行功能锻炼，给病人心理安慰和对疾病的重视、支持。国外调查显示，由于家庭护理者缺乏相关专业护理知识，实践、能力、精力有限，不能胜任繁重的家庭护理和康复锻炼［32］，因此，需要住院护士或社区护士对家庭照护者进行专业性的护理指导，保证家庭康复护理有效持续进行。社区护士对病人进行随访，从出院后第1周开始，前两个月每周回访1次，第3个月、第4个月每两周回访1次，第5个月、第6个月每月回访1次；同时，对于有肢体活动功能障碍、瘫痪、语言障碍、吞咽困难病人，需根据病情轻重相应增加回访次数，以便随时掌握病人情况［33］。回访内容包括：指导病人居家康复知识，教会病人居家自我照顾技巧［34］，教会病人家属帮助病人进行康复锻炼的方法；同时检查病人康复训练执行情况、了解病人身体康复进展、解答病人疑问等［35］。社区护士在干预过程中，要把病人及其照顾者一并作为干预对象，教会照顾者康复知识技能，除帮助病人进行功能锻炼外，也要发挥监督者的作用，监督病人自己进行功能锻炼［36］。

3.5 心理护理及健康教育 急性脑卒中病人应激反应强烈，从一个健康人瞬间变为不能自理的人，心理压力是巨大的，因而常常出现抑郁、焦虑、恐怖等一系列的心理变化，甚至产生精神病性症状［37］，导致卒中病人生活质量下降，死亡率增加。心理护理的主要方法有建立良好的护患关系、认知性心理护理、支持性心理护理等［38，39］。病人对疾病知识的缺乏或者了解较深都会产生担忧，因此，要针对不同的病人制定不同的健康教育计划和心理护理。对于中年病人，身为家中的顶梁柱，单纯的安慰很难奏效，须告知疾病病理，只要积极配合治疗，疾病康复很快，陪护家属要乐观，使病人坚信疾病能很快治愈；对于老年病人，他们担心增加家庭经济负担及无人照顾生活，告知病人康复训练不影响生活，使病人树立信心。请家属许诺出院后每天一人照顾，消除其后顾之忧。家庭支持程度也会对病人心理产生影响，影响家庭支持情况的因素有病人年龄、病程长短、家庭经济收入情况等。家属是病人的主要照顾者和社会支持来源，对病人康复有重要影响，因此，在病人恢复过程中，不仅要重视病人本身在康复中的作用，更要充分利用社会方面的力量，尤其是不能忽视家庭支持在促进病人康复中的作用［40］。

4 小结

建立脑卒中病人医院－社区－家庭延续护理模式，能有效节约医疗资源，提高脑卒中病人和家属的相关知识水平，最大限度地提高脑卒中病人的生活自理能力和生活质量，改善病人不良的心理状况，提高病人对疾病康复的信心、认知能力、依从性及对护理工作的满意度，减轻家庭和社会的压力负担。我国应完善脑卒中病人出院后延续护理模式，降低病人的致残率。

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