循证护理在肿瘤病人植入PICC术后并发导管相关性血流感染的作用

郭红亮

循证护理是在循证医学观点影响下产生的护理理念，是护理研究和实践的有机结合。它通过权威资料来源收集实证资料，并科学评价其效果，以探讨最佳护理行为［1，2］。循证护理一般从4个步骤进行：问题（triggered）、支持（supported）、观察（observed）、应用（based），通过不断的循环应用，达到改进护理质量的目的［3］。2011年6月—2013年6月，对我院经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）病人进行循证护理，探讨其对术后并发导管相关性血流感染（catheter－related blood stream infection，CRBSI）的预防作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年10月—2013年5月我院共收治置入PICC的肿瘤病人310例，均为多程化疗和病情危重需长期输液者，以Groshong三向瓣膜式PICC（型号7715406，规格4Fr），可来福无针密闭型输液接头（型号010－CLC2000），生理盐水封管。其中男227例，女83例；年龄20岁～87岁（62.5岁±11.3岁）；置管时间3d～421d（69.0d±14.6d）；带管回家病人276例。将所有观察对象以就诊顺序结合随机号码，双盲法分为两组，每组155例。观察组采用循证护理，对照组采用一般常规护理。两组病人在年龄、性别、置管方式和带管时间等方面差异无统计学意义，具有良好的可比性（P＞0.05）。

1.2 循证护理方法

1.2.1 循证支持，明确护理问题 通过计算机网络，对CNKI、万方、维普、MedLine等进行资料检索，获取循证支持。并针对病人具体情况，随时观察和动态掌握病人病情，明确护理问题：①影响感染因素有导管位置、导管材料、微生物与导管相互作用等；②导致感染的主要途径为皮肤入口、导管接头、静脉输液污染和其他病灶的经血播散；③常见感染病原体为革兰阳性菌，尤其是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和肠球菌。

1.2.2 成立循证护理小组，对护理人员进行培训教育 对护理小组成员均进行循证护理知识培训。本组护理人员均经严格培训，获得PICC置管证书。并针对循证查询护理问题，对相关科室护理人员进行导管操作、维护、感染控制、并发症处理等相关知识培训，考试合格后方可进行操作。

1.2.3 规范置管操作，减少外源性污染 针对易发生感染的环节进行控制。如加强医护人员手部卫生，使用无尘手套；穿刺前彻底清洁皮肤；减少人员走动；使用生理盐水或肝素盐水浸泡导管，减少附壁血栓形成；穿刺后肢体制动等，并注意监测病人体温，若有异常变化，及时对症处理并进行细菌培养。

1.2.4 重视与病人的沟通，加强病人管理 置管前进行术前评估，取得病人信任，并针对病人具体状况，对置管的耐受力进行针对性心理护理；置管后针对病人个人情况建立个人档案，指导病人正确进行功能训练，如握拳、抬肢等，制定专门防病治病手册。

1.2.5 加强病人教育 组织病人及陪护观看PICC置管维护光盘，并适当讲解，提高病人及家属对术后认识并进行针对性辅导；对带管出院者进行护理指导，建立良好的卫生习惯，教会病人洗澡时的防护方法，如以保鲜膜或封闭式敷料包裹导管等。

1.3 评价指标及标准 对两组病人CRBSI发生率进行比较，并对病人相关知识和技能掌握率、病人满意度和遵医行为进行比较。参考2009年美国感染病学会标准［4］，出现下列情况之一者可诊断为CRBSI：导管样本半定量培养≥15cfu，定量培养≥1 000cfu，并伴有局部和全身中毒症状；中心静脉导管血样本培养菌落数超过外周静脉血样本培养5倍以上；中心静脉导管血样本培养出现阳性结果比外周静脉血样本早2h以上。感染率计算：CRBSI发生率＝感染例次／总置管天数×1 000‰。

1.4 统计学方法 所获数据经课题组人员检查核实后，均以双录入方式录入到EpiData软件中进行比对，若双录入结果一致，认为录入正确，若结果不一致，再重新检查录入。核查无误后将数据导入SPSS 19.0软件中，计量资料正态分布时以均数±标准数（±s）表示，方差齐时采用t检验，方差不齐则采用近似t检验；不满足正态分布时以中位数表示，用秩和检验（Wilcoxon检验）进行比较；计数资料按实际发生数表示，Fisher确切概率法和χ2检验进行比较。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组CRBSI感染率比较（见表1）

表1 两组感染率比较

2.2 两组病人相关知识技能掌握情况比较 观察组知识和技能掌握率分别为93.55%、97.42%，对照组为84.51%、82.58%，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.01）。

2.3 两组病人满意度和遵医行为比较（见表2）

3 护理

PICC是肿瘤病人长期输液的首选输液方法，已得到广大医护人员和病人认可。而CRBSI是PICC最常见的并发症［5，6］，严重制约了PICC的使用。利用循证护理理念，将有价值的科研结果融入到护理实践中，是现代护理学发展的必然需要；同时鼓励病人积极参与，提倡病人自我管理，最终实现患、护双赢。

表2 两组病人满意度和遵医行为比较 例

3.1 根据循证证据，加强对易发生感染环节的处理 医护人员在置管、碰触或护理导管时，应严格执行手卫生程序，用皂液和水清洁，或使用擦手液；在进行置管操作时，必须佩戴帽子、口罩、手套，穿无菌手术衣，并使用无菌布覆盖病人全身［7］；操作过程中规范消毒皮肤，使用氯已定浓度0.5%以上消毒液［8，9］。

3.2 通过循证查询，重视CRBSI与其他临床症状鉴别 通过查询文献可知，CRBSI可出现高热、寒战等［10］；部分病人输液后可出现不明原因高热、面色发绀等症状［11］。可能是由于导管内定植菌冲刷入血，引起菌血症甚至败血症，此时一般不伴有局部感染迹象。当遇到PICC病人出现感冒或输液样反应时，应考虑发生CRBSI的可能并及时进行血样本培养，以防出现感染［12］。

循证护理是以临床护理中具体问题为基础，通过广泛查找相关文献为证据，通过对证据有效的评价，以最佳方式干预护理实践，最终起到提高护理质量的目的。它不但是对原有基础护理理论和知识的应用，更是现代护理理论和实践的升华。实践证明，采用循证护理方案，能够大大减少CRBSI发生率，提高病人相关知识技能掌握程度，并提高遵医行为和病人满意度。

［1］ 陈玉莲，向梅.循证护理在PICC导管感染护理中的应用［J］.现代中西医结合杂志，2009，18（32）：4034－4035.

［2］ 简黎，陈影洁，李钰燕，等.9例经股静脉穿刺置入PICC导管的临床应用［J］.临床医学工程，2009，16（8）：102－103.

［3］ 王世平.循证护理的理论与实践［J］.护士进修杂志，2009，24（18）：1638.

［4］ 邹鹤娟，李光辉.血管内导管相关性感染诊断和处理临床指南（美国感染病学会2009年更新）［J］.中国感染与化疗杂志，2010，10（2）：82－84.

［5］ Lin YS，Chen J，Li Q，etal.Moisture vapor transmission rates of various transparent dressings at different temperatures and humidities［J］.Chin Med J（Engl），2009，122（8）：927－930.

［6］ 李琳，祁静.经外周中心静脉置管维护技术中冲管操作问题调查与对策［J］.护理学杂志，2009，24（4）：409－411.

［7］ 姜红，于凤英，于新颖.9例极低出生体重儿PICC导管相关性感染的观察及护理［J］.中华护理杂志，2010，45（1）：33－35.

［8］ Moureatl NL.Using ultrasound to guide PICC insertion［J］.Nursing，2012，33（12）：20－26.

［9］ 翟巾帼，张利岩，高艳红，等.导管相关性感染的临床护理因素分析［J］.中华现代护理杂志，2010，18（21）：2014－2016.

［10］ 张晓霞，陈惠蓉，付岚，等.肿瘤病人中心静脉置管相关性感染研究［J］.中国循证医学杂志，2011，32（11）：45－47.

［11］ 张艺，王熠，姜秀文，等.1 101例肿瘤病人行PICC置管前评估与预防并发症的护理［J］.中华护理杂志，2010，45（12）：1140－1143.

［12］ 魏革，朱会英，郭振辉，等.重症监护病房发生导管相关性血流感染的临床调查分析［J］.中华医院感染学杂志，2010，23（5）：306－308.