综合医疗干预对30例难治性丙型肝炎病人疗效的影响

崔慧丹，牛小霞，李 亚，马艳琳，于宏坡，李 冰

丙型肝炎慢性化几率为50%～80%［1］。感染丙型肝炎病毒（HCV）后10年～20年，至少20%病人发展为肝硬化，其中15%肝硬化病人可发展为失代偿期肝硬化，失代偿期肝硬化10年的生存率仅为25%。HCV相关的肝细胞癌发生率在感染30年后为1%～3%［2］，因此，丙型肝炎已成为严重的社会和公共卫生问题。1995年欧洲批准干扰素（IFN）联合利巴韦林（RBV）治疗丙型肝炎，48周病毒学持续应答率（SVR）可达到41%。进而聚乙二醇干扰素（Peg－IFN）联合RBV可以将SVR升高至61%。尽管慢性丙型肝炎的抗病毒治疗取得了显著的进展，但是，尚有一些病人因各种因素不能耐受IFN联合RBV的标准治疗或疗效不佳，称之为难治性慢性丙型肝炎。另有些病人在接受IFN联合RBV标准治疗中从未获得早期病毒学应答（EVR）及SVR，或在治疗结束时定性检测丙型肝炎病毒核糖核酸（HCV RNA）为阴性（或定量检测小于最低检测低限），但停药后HCV RNA又变为阳性（治疗后复发者），均属于难治性慢性丙型肝炎［3］。现将2010年1月—2012年6月来我院治疗丙型肝炎病人中的30例病人，既符合2004年中国慢性丙型肝炎防治指南制定的诊断标准［4］，又具有3类难治性慢性丙型肝炎的特点：具有与疗效不佳相关高危因素的初治病人；初治时无应答者；初治后复发病人［3］。对该30例病人采取综合医疗干预的效果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月—2012年6月来我院治疗丙型肝炎的病人中选择符合难治性丙型肝炎诊断标准的病人60例，随机分为观察组30例和对照组30例。观察组男23例，女7例；平均年龄36岁。对照组男25例，女5例；平均年龄38岁。两组病人性别、年龄、病情等方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 干预方法 对照组行普通医疗干预，观察组行综合医疗干预。对照组常规给予健康教育，包括介绍丙型肝炎相关知识、发放防治手册、注意事项等。观察组除常规健康教育外，由专人负责，给予个性化、强化的健康教育，实施全程干预。干预措施如下。

1.2.1 签订知情同意书 与观察组的30例病人签订知情同意书，确保病人在自愿情况下参与本次研究，使其明确自身的权利与义务。

1.2.2 建立奖励机制 对坚持完成48周治疗的病人免费提供12周治疗的药物。

1.2.3 心理干预 由专人管理，就诊和随访时由专人接待，与病人建立信任关系。当病人被确诊为丙型肝炎时，大多数都有恐惧、焦虑、悲观、失望的心理，针对不同的心理状况，进行正确引导、积极暗示，使其对疾病有一个正确认识，对悲观、抑郁的病人，医护人员以最大的同情心帮助病人进行自我调节，消除心理障碍，保持情绪稳定，使其看到治疗疾病的希望。

1.2.4 相关知识的宣教 根据病人的年龄、文化程度、接受健康教育知识的能力分阶段、按步骤地对病人进行不同形式的宣教，把教育的内容编成健康教育手册，在入组时即发给病人，由专人讲解和指导，让病人了解本病的传播途径，临床症状及预后，保肝、降酶、抗病毒治疗的目的，预防并发症的方法。对待老年病人，语言应通俗易懂，语速要慢，要有耐心。督导病人及时配合做相关的检查，如肝功能、血常规、甲胎蛋白等，向病人宣教各项检查的目的和重要性。

1.2.5 用药的干预 干扰素应用过程中有较多的不良反应（如发热、头痛、肌肉酸痛，白细胞、血小板减少，体重减少，脱发，抑郁等），在病人用药之前向病人讲解抗病毒治疗的必要性、药物的不良反应，治疗过程中随时询问病人的感受，对出现的不良反应及时采取相应的干预措施，督导病人及时配合做相关检查。对自行进行干扰素注射治疗的病人，应就干扰素的保存、注射方法、注意事项等方面进行详细的讲解，确保病人正确接收医生与护士提供的信息。对某些拒绝治疗和检查的病人，应了解其原因，针对不同的心理状态耐心细致地做好解释工作，让其充分认识到不坚持治疗及不定时检查的后果的严重性。让病人之间相互交流，列举康复良好的病人，让康复良好的病人现身说法，以相互鼓励。同时要及时和病人家属、单位交流沟通，使病人有一个温馨的家庭和社会环境，在心理、经济上得到安慰和支持。

1.2.6 休息和饮食的指导 指导病人生活要有规律，保证足够的休息和睡眠，在治疗过程中若谷丙转氨酶（ALT）明显升高，应卧床休息，当ALT接近正常、症状减轻时则可适当活动。应低脂、高蛋白饮食，包括优质动物蛋白及植物蛋白，热量以能维持标准体重为度；多食新鲜水果、蔬菜，禁酒、戒烟，保持生活规律，心态平稳。

1.2.7 出院指导 出院时指导病人出院后应继续注意休息，适量运动，勿劳累，勿熬夜，合理饮食，按医嘱用药，不可随意中断治疗，定期做相关检查。建立出院随访登记本，定期电话跟踪随访，了解病人用药的情况及感受，对出现的问题和困难及时帮助解决，督促及时复查，病人也可随时电话咨询医生，病人复诊时再次强化教育。

1.3 评价标准 两组病人均于聚乙二醇干扰素α－2a注射液（派罗欣）180μg联合利巴韦林片治疗48周后采用自行设计的丙型肝炎病人应用抗病毒治疗遵医行为调查问卷表进行调查，由专业人员评定。问卷内容包括6个方面：干扰素的疗效、注意事项、不良反应及处理、使用方法、保存方法、停药指证、复查监测项目、禁忌证等知晓程度；按医嘱用药；不随意停药或增减量；戒烟戒酒，合理饮食；保持乐观情绪；定期复查肝功能、肾功能。并对问卷进行量化评分，满分为10分，7分～10分为合格，4分～6分为基本合格，3分以下为不合格。完全遵医为优，依从性为完全依从；不完全遵医为良，依从性为部分依从；完全不遵医为差，依从性为不依从。

1.4 统计学方法 应用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果（见表1～表3）

表1 两组病人干预后相关知识知晓情况 例（%）

表2 两组病人干预后依从性变化比较 例（%）

表3 两组病人干预后48周SVR与肝功能恢复情况比较 例（%）

3 讨论

本研究结果显示，在抗病毒治疗难治性丙型肝炎病人的同时，对病人进行有针对性的综合医疗干预及健康宣教，并且对病人按计划定期随访及全程用药督导，随时帮助病人解决长期用药治疗中遇到的各种困难，做好病人心理疏导，促进医患、护患关系，给予有效的心理支持，并提供病人治疗所需的健康知识，保持乐观情绪，能增加病人掌握抗病毒药物治疗丙型肝炎相关知识的熟悉度，增强病人长期配合治疗的自觉性，降低病人疾病的复发率，增强抗病毒治疗的效果。在随访中发现曾有1例病人因不能耐受干扰素的不良反应而中途停药，电话中得知相关情况及时制定应对方案，处理药物不良反应造成的影响，使病人能按医嘱坚持完成整个疗程。

在难治性丙型肝炎病人的治疗过程中，医护人员除了为病人提供娴熟的医疗技术外，应重视、加强、积极、有效对病人做好医疗干预与健康教育的指导，加强用药监督指导，增强病人治疗的依从性，树立病人及家属战胜疾病的信心，有利于提高疗效，促进康复。

［1］ 中华医学会传染病与寄生虫病学分会肝病学分会.病毒性肝炎防治方案［J］.中华肝脏病杂志，2000，8（6）：324－329.

［2］ Hoofnagle JH.Course and outcome of hepatitis［J］.Hepatology，2002，36（5suppl）：S21－29.

［3］ 陈新月，张永宏.难治性丙型肝炎治疗方案的优化［J］.中华肝脏病杂志，2009，17（7）：488－489.

［4］ 中华医学会肝病学分会与中华医学会传染病与寄生虫病学分会.丙型肝炎防治指南［J］.中华肝病杂志，2004，12（4）：194－198.