膀胱容量压力测定联合间歇导尿对脑卒中排尿障碍病人的影响
2014-12-16杨凤翔王桂荣
杨凤翔，王桂荣，陈 蕾
脑卒中后排尿障碍的发生率国外为37%～58%［1］，国内24%以上［2］。脑卒中后发生排尿障碍的机制是排尿活动在脊髓以上的神经传导径路受损，病灶直接破坏排尿高级中枢及其与下位排尿中枢之间的联系，导致排尿障碍。脑卒中后出现排尿障碍传统的方法是采用留置导尿法，但留置导尿存在很多弊端，一方面容易引起泌尿系统感染，另一方面不利于膀胱功能的恢复，给病人带来生活上的不便［3］。为此我科从2011年采用膀胱容量压力测定仪联合间歇导尿术用于脑卒中排尿障碍病人的护理，取得较好效果。现报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象 2011年2月—2013年4月我科室收治的脑卒中伴有排尿障碍病人40例，其中男28例，女12例；年龄46岁～71岁（55.6岁±10.5岁）；文化程度：专科及以上4例，高中／中专16例，初中8例，小学12例；病程3个月～6个月；脑出血22例，脑梗死18例。随机分为观察组20例和对照组20例。病人纳入标准为：①符合1995年第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准［4］，并经头颅 MRI或CT影像学确诊为脑卒中；②病情相对稳定；③此次发病后有排尿障碍症状（尿失禁、尿潴留、尿失禁和尿潴留并存）；④病人或其陪护人员能准确描述此次发病后的排尿情况；⑤签署间歇导尿知情同意书。排除标准为：①处于泌尿系统感染期；②尿道解剖异常，如尿道狭窄、尿路梗阻和膀胱颈梗阻；③伴有严重心、脑、肺等重要脏器疾患；④合并水电解质、酸碱平衡紊乱；⑤既往有严重肾脏疾患、膀胱造瘘术、尿道前括约肌切开术等；⑥病程超过2年。
1.2 研究方法
1.2.1 观察组干预方法 采用膀胱容量压力测定仪，了解膀胱容量－压力的关系，并根据膀胱容量－压力的关系及安全容量下的残余尿量制订间歇导尿计划及实施方案。
1.2.1.1 膀胱容量压力测定仪的使用方法 病人入院3d内利用膀胱尿压测定评定系统（江苏连云港市医疗器械有限公司生产）测量膀胱容量、压力变化，确定膀胱类型。具体方法：①将500mL生理盐水加温为35℃～37℃，采用一次性灌注用连通管（设备专用）三通连接生理盐水、双腔导尿管、膀胱尿压测定评定系统，并确保系统的密闭状态；②参数设置，灌注速度为5 mL／min～15mL／min（开始时低速，根据病人的适应情况逐渐增加），压力分界值40cmH2O（1cmH2O＝0.098kPa），矫正初始膀胱压力为零；③正式灌注，观察压力－时间和容量－时间曲线，当压力升至40cmH2O（安全压力的上限）或尿道口有漏尿，确认为短暂的痉挛所致时，暂停灌注，休息5min～10min，并嘱病人做深呼吸放松训练，然后再减慢速度灌注，时刻关注膀胱的压力，当压力超过40cmH2O时（排除由痉挛所致）即停止灌注，如 果在40cmH2O以内时，则继续灌注，直到将500mL盐水灌完。
1.2.1.2 使用膀胱容量压力测定仪的注意事项 ①灌注前2h禁止饮水；②灌注前排空膀胱，必要时利用B型超声确认膀胱排空；③灌注过程中，病人置平卧位，避免大声说话、咳嗽、移动身体等引起腹压升高的动作，让病人尽量放松。
1.2.1.3 膀胱容量压力测定仪对膀胱的评估 膀胱的安全容量是指膀胱内压力达到40cmH2O的有效容量。①高顺应性膀胱（大膀胱）的特点：随着膀胱容量的增加，其压力始终保持低水平，达到最大膀胱容量时压力仍然不升高，即注入量＞500mL而压力＜40cmH2O；②低顺应性膀胱（小膀胱）的特点：随着膀胱容量的增加，膀胱压力明显增高，即压力达到或＜40cmH2O而注入量＜300mL；③正常膀胱：注入量300mL～500mL时，压力达40cmH2O；女性正常膀胱容量为250mL～550mL，男性为350mL～750mL［5］。
1.2.1.4 间歇导尿的频率 根据膀胱容量－压力的关系及残余尿量决定导尿频率。在安全容量下残余尿量≥401mL时，导尿每天5次；残余尿量301mL～400mL时，导尿每天4次；残余尿量201mL～300mL时，导尿每天2次；残余尿量100mL～200mL时，导尿每天1次；当残余尿量＜100mL时可以停止导尿。
1.2.1.5 饮水计划 制定详细的饮水计划并监督病人及家属实施。①早餐饮水400mL（包括稀饭、牛奶、豆浆等）；②上午饮水共计200mL（包括一切流质饮料、果汁等）；③中餐饮水400 mL（包括粥、汤等）；④下午饮水200mL（包括一切流质饮料、水果等）；⑤晚餐饮水400mL（包括稀饭、汤等）；⑥晚餐后饮水200mL（包括一切流质饮料、水果等）。晚上20：00后尽量少饮水，以减少夜间排尿次数。
1.2.1.6 膀胱功能训练 每次导尿前30min指导病人进行膀胱功能训练，根据膀胱容量压力测定仪反映的膀胱类型，采用不同的膀胱功能训练方法。①高顺应性膀胱（大膀胱）：反射性排尿训练，通过寻找、刺激扳机点，如大腿内侧、阴毛、腹股沟等，刺激排尿；腹压训练，嘱病人屏住呼吸用力向下做排便动作。②低顺应性膀胱（小膀胱）：在膀胱容量压力测定仪的监控模式下采用延迟排尿训练，方法包括暂停灌注，指导病人做深呼吸放松训练；待膀胱压力＜40cmH2O后减慢速度继续灌注，直至尿液从导尿管旁漏出。
1.2.2 对照组干预方法 对照组采用常规留置导尿法：用双腔气囊尿管进行无菌导尿术，更换导尿管及尿袋毎周1次；鼓励病人多饮水（每天2 000mL～4 000mL）；保持会阴部清洁，尿道口护理每天2次。
1.2.3 评定方法及标准 两组均治疗6周后进行疗效评定。①治疗后泌尿系统感染发生率：留取中段尿进行细菌培养，无感染标准为无细菌生长，有感染的标准为菌落计数革兰氏阴性杆菌＞1×105cfu／mL，革兰氏阳性杆菌＞1×104cfu／mL［6］；②自解尿量和残余尿量，在进行间歇导尿前嘱病人自解小便，排出的尿为自解尿量；自己不能排出，同时辅以膀胱刺激仍不能解出，此后立即导出的尿即为残余尿［5］；③治疗后达到平衡膀胱的例数：当病人自解尿量与残余尿量的比值接近3∶1时，称为平衡膀胱［7］。
1.2.4 统计学方法 采用SPSS 16.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料用构成比描述，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 自解尿量和残余尿量比较（见表1）
表1 自解尿量和残余尿量（±s） mL
表1 自解尿量和残余尿量（±s） mL
组别 例数 自解尿量 残余尿量观察组20 300.9±50.1 97.2±9.3对照组 20 110.6±45.8 280.4±15.8 t值 9.023 10.051 P 0.000 0.000
2.2 两组平衡膀胱情况比较（见表2）
表2 平衡膀胱情况比较 例（%）
3 讨论
3.1 间歇导尿降低泌尿系统感染率 有报道留置导尿感染率随留置天数直线上升，密闭式留置导尿3d以后菌尿发生率按每日5%递增，1个月后为100%［8］。这是因为留置导尿提供了微生物直接进入泌尿道的通道，微生物在泌尿道上皮细胞大量繁殖，导致炎症和组织的损伤，引起尿路感染。此外，长期留置尿管的病人还可能会引起膀胱结石、慢性膀胱萎缩、血尿等并发症，严重影响病人的生活质量。间歇导尿指在需要排尿时将尿管插入膀胱、排空后立即拔除尿管的排尿方式，该手段免除了病人因长期留置导尿管所造成的焦虑心理，且定时导尿可控制细菌的繁殖，使细菌数量减少，从而降低泌尿系统感染率。本研究也证实间歇导尿可降低泌尿系统感染率。
3.2 间歇导尿促进膀胱功能恢复 本研究中观察组形成平衡膀胱例数显著多于对照组（P＜0.01）。间歇导尿能使膀胱周期性的扩张与排空，有利于保持膀胱容量和恢复膀胱的收缩功能，从而使膀胱维持近似正常的生理性状态，促进平衡膀胱的建立，病人漏尿、尿失禁发生率降低，并且不影响病人进行其他的康复治疗训练。有研究者建议，病人病情一旦稳定、无大量输液后，应尽快进行间歇导尿，以有效地减少残余尿量，使之接近正常，促进平衡膀胱的建立［6］。
3.3 膀胱容量及压力测定对间歇导尿有重要指导意义 间歇导尿是目前公认保护膀胱顺应性，减少与之相关的上尿路并发症最安全、最有效方法，但临床应用存在一定的风险。导尿次数过多，增加下尿路损伤的概率；导尿次数过少，可能导致膀胱过度充盈，引起膀胱内压升高，也可使细菌在膀胱内停留时间过长，而使膀胱的抵抗力降低。理想的间歇导尿应在了解膀胱安全容量的情况下进行，随时了解病人膀胱的安全容量（即低于膀胱安全压力40cmH2O的容量）及残余尿量，以指导病人间歇导尿的次数和时间［9］。膀胱压力测定仪可以精准记录病人膀胱容量—压力的关系、安全容量及最大容量，这为制订间歇导尿计划、设定间歇导尿的具体时间提供了理论依据，对临床护理具有重要的指导价值；也可在监控模式下进行膀胱功能训练，值得临床推广。
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