循证护理对缺血性脑卒中病人日常生活能力影响的Meta分析1）

2014-12-16沈丹薇张艳梅孟宪静韩益萍李荣荣

护理研究 2014年6期

沈丹薇，张艳梅，孟宪静，韩益萍，李荣荣

由于运动系统失去高位中枢神经系统的调控导致了脑梗死偏瘫病人异常运动模式和肢体肌群间协调紊乱，导致偏瘫病人存在多种功能缺损［1］。随着医疗水平的提高，脑卒中病人死亡人数日益减少，但常遗留脑卒中后遗症，肢体正常功能受到影响。研究报道3／4的脑卒中急性期后存活病人有不同程度残疾，丧失生活能力［2］。循证护理是现代护理领域新兴发展的临床护理模式，所提供的实证是科研成果、专家经验和病人意见的综合体，具有较强的系统性、连续性和动态性，注重疾病整个过程的护理质量评定［3］。由此，循证护理为临床确认和解决健康问题奠定了扎实的理论基础，丰富并促进了现代护理的发展。本研究采用Meta分析的方法分析和评价循证护理对缺血性脑卒中后病人日常生活能力影响的随机对照研究进行系统评价，为临床实践提供依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究设计所有涉及循证护理对脑卒中后病人日常生活能力影响的随机对照实验，中文和英文文献。

1.1.2 研究对象纳入标准：①诊断符合1995年第四届脑血管病学术会议制定的《各类脑血管疾病诊断要点》中脑梗死的诊断标准［4］，经头颅CT或者MRI检查确诊；②年龄在30岁～70岁、病程1个月～3个月、病人生命体征平稳、意识清楚，能听从指令；③在服用降压药的情况下血压维持在150／90mmHg以下；④无严重的心脏病史；⑤无其他神经系统疾病、一侧肢体偏瘫。排除标准：①患有其他影响步行能力的神经肌肉和骨关节疾病，患有严重的慢性心瓣膜病、心肌病及其他器质心脏病；②病人不愿意参加实验者，脑出血和颅脑外伤造成的偏瘫者；③精神症状、听力障碍、理解障碍、严重的认知障碍者；④近期心绞痛频繁发作及不稳定型心绞痛。

1.1.3 干预措施观察组干预措施给予循证护理的康复方法；对照组采用脑卒中后常规护理。

1.1.4 结局指标结局指标采用量表评分。日常生活能力改善的主要测量方法包括：①Fugl－Meyer运动评分量表（FMA）；②日常生活行为Barthel指数量表；③日常生活能力（ADL）量表。

1.2 检索策略计算机检索中国期刊全文数据库（CNKI，1990年—2010年）、万方数据库（1995年—2010年）和学术搜索引擎（1994年—2010年）。主要中文检索词包括：循证护理；脑卒中；日常生活能力；随机对照实验。英文检索参照Cochrane系统评价员手册中的检索策略，主要检索词包括：stroke；activity of daily living；randomized controlled trial。

1.3 文献筛选和资料提取两位研究者独立进行文献筛选，首先阅读所获文献题目和摘要，根据上述纳入标准排除不符合的试验，交叉核对纳入试验的结果，对有分歧的试验通过讨论决定是否纳入。资料的提取主要包括一般资料（题目、作者姓名、发表日期）、干预措施、结局指标等。

1.4 质量评价按照Cochrane标准评价随机对照试验质量的评价标准［5］：①是否详细介绍了研究方法；②是否说明随机分组序列产生的方法以及隐藏方法；③是否描述并实施了盲法；④是否事先计算样本的大小；⑤统计学是否正确；⑥对退出和失访病例和退出理由是否做了详细介绍和退出问题理由是否做了详细介绍。将纳入研究分为3个质量等级：若所有4条质量评价标准均完全满足且方法学正确，则该研究存在各种偏倚的可能性最小；如果其中任一条（主要指前3条）或多条质量评价标准仅为部分满足（不清楚），则该研究存在相应偏倚的中等程度可能性；如果其中任一条（主要指前3条）或多条质量评价标准完全不满足（不正确或未使用），则该研究存在相应偏倚的高度可能性。

1.5 统计学分析 Meta分析采用Cochrane协作网提供的专用软件 ReviewManager 4.2进行统计分析。若P＞0.1，I2＜50%可认为多个同类研究具有同质性，可选用固定效应模型进行Meta分析；如果P＜0.1，I2≥50%，但临床上判断各组间具有一致性需要进行合并时，则选择随机效应模型。如P＜0.1且对纳入研究的试验绘制漏斗图未发现发表偏倚，故可以对纳入文献进行Meta分析。

2 结果

2.1 纳入系统文献的情况初检出相关文献65篇，阅读文题和摘要初步纳入18篇文献，进一步阅读全文后纳入12篇文献［6－17］。所纳入的12项研究的基线一致。

2.2 纳入文献的特征（见表1）

表1 纳入文献的特征

2.3 Meta分析结果（见表2）

表2 Meta分析结果

3 讨论

循证护理即“遵循证据的护理”，其定义为：“慎重、准确、明智地应用当前所获得的最好研究依据，并根据护理人员的个人技能和经验，考虑病人的价值、愿望和实际情况，将三者完美地结合，制定出完整的护理方案”，其可以使护理人员能及时获得专业方面最先进和最重要的信息，现已逐渐渗透到护理学各个领域［17］。脑卒中是一种严重危害人类健康的常见病，目前在我国占第2位，其存活者致残率达72.5%～75.0%，至今仍缺乏有效的治疗方法［18］。脑卒中引起的偏瘫是由于上运动神经元受损，从而使原始的、被抑制的、低位中枢的运动反射释放，引起运动模式异常，表现为肢体肌张力增高，肌群间协调紊乱，出现联合反应、共同运动和紧张性反射等脊髓水平的运动形式，其恢复过程是一种肌张力和运动模式不断衍变的质变过程，从而出现肢体运动功能障碍［19］。因此，早期实施循证护理干预，可使对侧大脑半球的代偿重组，使病人患肢的残存功能和能力得到恢复。用循证的方法，得出最佳的护理方案，为病人提供标准化的、经济的护理服务。本系统评价收集了12个关于循证护理对脑卒中病人日常生活能力影响临床疗效的随机对照试验，共包括了治疗组538例病人，对照组534例病人。Meta分析结果表明，本研究运用循证护理方法对脑卒中偏瘫病人入院后即开始进行康复干预，结果显示：Barthel指数权重（WMD）＝21.13，95%CI（19.91～21.36）；Fugl－Meyer评分 WMD＝31.35，95%CI（28.00～34.70）；ADL评分WMD＝19.80，95%CI（18.35～21.36），P均＜0.05。与对照组比较也有显著提高，显示早期康复干预对促进脑卒中病人神经功能恢复有积极的作用。脑卒中后损伤的中枢神经系统功能存在着代偿和功能重组的自然恢复能力，这种自然恢复能力是由于大脑病变区域水肿的消退，血肿的吸收，颅内压的下降和部分坏死区边缘神经细胞“休克期”所致，同时也包括原始的患侧肢体本能的学习健侧肢体的过程，对大脑功能修复所起的促进作用［20］。这是由于强调对患侧肢体肌肉进行早期特定的有序控制功能训练，能有效预防肌肉挛缩及肌肉张力低下，同时减少过度使用健侧肢体和减少患侧肢体不必要的肌肉活动［21］。

本研究Meta分析纳入的12个试验虽然都以循证护理为干预措施，但是评分时间、训练疗程以及病人病程、病情的差异，在用循证医学的方法评价循证护理对脑卒中病人日常生活能力影响的临床疗效研究中，各研究所采用的评价量表各异，在进行Meta分析时可以合并的效应量较少。纳入的文献均未使用盲法，随机方法欠恰当等。本系统评价的准确性有待今后更严格设计的随机对照实验加以证实，做到真正随机、分配隐藏和盲法的实施，采用统一的疗效判定标准和公认的客观指标加以评价。

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