自我管理对脑梗死病人血脂和自我效能的影响1）

陈燕华，魏 琳，张小培，周子懿

脑血管病已成为我国城市和农村人口的第1位致残和死亡原因，且发病有逐年增多的趋势［1］。目前我国现存脑血管病病人700余万人，其中约70%为缺血性脑卒中，有相当的比例伴有多种危险因素，是复发性脑卒中的高危个体。我国的队列研究表明，血清总胆固醇（total cholesterol，TC）或低密度脂蛋白胆固 醇 （low density lipoprotein－cholesterol，LDL－C）升高是缺血性脑卒中的独立危险因素之一，而高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein－cholesterol，HDL－C）被视为是人体内具有抗动脉粥样硬化的脂蛋白［2］。因此，可以通过测定血脂水平来预测脑卒中的患病风险，并尽早采取预防措施，以减少脑卒中的发生率和复发率。本研究的目的是探讨自我管理对脑梗死病人血脂和自我效能的影响，观察自我管理能否降低缺血性脑卒中病人的血脂水平，提高病人的自我效能感。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2012年7月—2013年1月符合标准的180例脑梗死病人。纳入标准：①年龄≥18岁；②参照1995年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》，符合脑梗死诊断标准，并经头颅CT或MRI证实，症状起始后10d至3个月的病人；③经在广东省中医院住院治疗后出院的回归家庭和社区的病人；④病人或其照顾者能以文字或语言沟通；⑤自愿参加本健康管理体系。排除标准：①伴严重的心、肝、肾功能不全、呼吸衰竭及恶性肿瘤的病人；②严重残疾，出院时改良Rankin量表（mRS）评分≥3分；③研究期间死亡的病例；④精神病病人。根据病人纳入先后顺序编号为1～180，利用SPSS软件产生随机数字法确定随机号分为两组，干预组和对照组各90例。两组病人一般资料见表1，经统计学处理，差异无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 研究方法

1.2.1 制定脑卒中病人自我管理方案以缺血性脑卒中二级预防指南［1］和血脂异常防治指南［2］为基础，从治疗性生活方式改变 （therapeutic life－style change，TLC）入手，综合相关影响因素编写了《脑卒中病人自我管理方案》初稿。对20例脑梗死病人预试验干预后，从干预内容、时间、流程进行综合完善，并由3名神经科专家、3名护理专家、1名营养师、1名康复师和1名心理治疗师进行审阅、定稿。聘请专业人员对《脑卒中病人自我管理方案》内容进行构图及排版设计，使内容尽量图文并茂、科普化，最终将《脑卒中病人自我管理方案》印刷成册指导干预项目实施。《脑卒中病人自我管理方案》内容包括：①脑梗死病人参与自我管理的目的和意义；②脑梗死发病机制、危险因素；③血脂异常与脑梗死的关系；④针对已明确的可改变的危险因素如饮食、缺乏体力活动和肥胖，采取积极的生活方式改善措施，其对象和内容与一般保健不同；⑤干预时点与方式；⑥干预效果评价。

1.2.2 干预方法 在脑梗死常规抗血小板聚集、降血压、降血脂、稳定斑块等药物治疗基础上，两组均建立健康档案，内容包括病人的一般资料如姓名、性别、年龄、出生年月、居住地、受教育程度、职业、联系方式（手机、家庭固定电话、家庭详细地址、电子邮箱）、家庭人均月收入、医疗费用支付方式、既往史等；用药情况；相关观察指标包括病人一般体格检查指标（如血压、体重、身高、腰围等）、生化指标（如血糖、糖化血红蛋白、血脂）、出凝血功能等；病人的膳食评价；病人的致残程度采用mRS评价；病人的自我效能感。

1.2.2.1 干预组 ①建立自我管理的“0点”启动机制。在病人入院时开始收集和完善病人的基础资料和疾病相关资料，按照标准化病历模板建立资料数据库，告知病人脑卒中慢性病门诊随访时间点，时间点分别为：出院后30d±3d、90d±3d、180d±3d，之后每半年随访1次。随访时点可根据病人的特殊情况适当调整，如针对服用抗凝药物者，病人2周复诊1次。建立随访卡，根据《脑卒中病人自我管理方案》教会病人自我管理技巧，并根据病人的教育背景、运动习惯及存在问题，在病人出院1周内进行随访，对未掌握自我管理方案的病人，预约再次来院指导或电话指导。②采取多样化的健康管理路径。主要有健康管理门诊、个体化的健康教育和健康教育讲座、电话随访、病人俱乐部、飞信和网络平台。③干预内容。针对病人“0点”基线资料找出影响康复的主要问题和病人需掌握和了解的相关知识，与病人及其家属共同分析，取得共识，使病人产生自我管理的动机，调动其积极性参与自我管理。饮食管理目的是减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，保持营养均衡。使用高脂血症病人膳食评价表（见表2）［2］帮助病人及时发现能升高胆固醇的食物，以便有效进行膳食干预。鼓励病人选择能够降低LDL－C的食物（如植物甾醇、可溶性纤维），每天吃蔬菜400g～500 g、水果100g～200g；不吃动物油，每天植物油摄入量以25g为宜，并将花生油换成玉米胚芽油。进行运动干预，参加适当的文娱活动、体育活动和体力劳动，建议病人散步、慢跑、打太极拳、练习中医八段锦等。为病人提供社会心理支持，采取有效的应对方式，并按时复诊。应对方式有保持情绪稳定，使自己乐观，戒烟限酒，听取专科脑卒中护士建议并自觉实施。药物治疗依从性干预，提高病人药物治疗依从性。定期检测血脂，每3个月进行血脂检测 TC、LDL－C、HDL－C、三酰甘油（TG）并及时记录，对血脂控制好的病人给予鼓励；血脂异常的病人分析降脂未能达标的原因，检查TLC落实情况，及时调整干预方案，包括降脂药物治疗。

表2 高脂血症病人膳食评价表

1.2.2.2 对照组 给予常规门诊药物治疗，与干预组同样进行饮食、生活方式指导，并提供研究者联系电话，病人可门诊预约或电话咨询，帮助解答疑惑等，并与干预组同期进行效果评价。

1.2.3 评估工具 ①一般自我效能感量 表 （general self efficacy scale，GSES）［3］，由Schwarzer等编制，中文版由王才康等翻译修订，对其信效度进行分析。结果发现GSES具有良好的信度，其内部一致性系数Cronbach’sα＝0.87，重测信度为r＝0.83，折半信度为r＝0.82。量表共有10个条目，采用4级评分，总分范围10分～40分，得分越高，自我效能水平越高。②高脂血症病人膳食评价表（见表2）。③空腹（禁食禁饮10h～12h）抽取静脉血检验病人血脂水平。

1.2.4 资料收集 基线资料在建立健康档案时收集，干预6个月资料采用预约复诊、电话随访、飞信及QQ网络平台等形式对病人进行资料评估。所有问卷和调查表由病人本人或其密切照顾者填写。

1.2.5 伦理考虑 基于不影响被试对象所接受的医疗护理服务质量的考虑，对照组病人接受常规住院护理计划及出院护理计划，干预组病人在常规护理基础上增加自我管理方案介入。所有入选病例在入组前，向病人说明试验目的和步骤，签署“受试者知情同意”，本研究干预方案得到广东省中医院伦理委员会批准。

1.2.6 统计学方法 采用 SPSS19.0统计软件进行统计分析，计量资料采用t检验，等级资料采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后GSES评分比较干预6个月后GSES评分，干预组为29.03分±5.42分，对照组为23.99分±4.99分，两组比较差异有统计学意义（t＝6.518，P＝0.000）。2.2 两组干预前后膳食评价情况比较（见表3）

2.3 两组干预前后血脂情况比较 干预前，两组血脂水平差异无统计学意义（P均＞0.05）。干预6个月后干预组的TC、TG、LDL－C水平降低，HDL－C水平升高，与对照组比较，差异有统计学意义（P均＜0.05）。详见表4。

3 讨论

3.1 脑梗死病人实施自我管理的意义自我管理是指通过病人的行为来保持和增进自身健康，监控和管理自身疾病的症状和征兆，减少疾病对自身社会功能、情感和人际关系的影响，并持之以恒地治疗自身疾病的一种健康行为［4］。自我管理强调以病人自己关注的问题为导向，医患双方首先需要识别出病人最关心的健康问题和关键信息，然后采用自我管理技能去解决这些问题［5］。本研究中的自我管理内容，积极关注脑梗死病人可干预的危险因素，形成了规范化的《脑卒中病人自我管理方案》，其目的是通过自我管理措施的有效干预，使病人的健康状况、健康功能维持在一个满意的状态，让病人过上更为独立和健康的生活。该自我管理模式能够满足病人的个性化需求；能够在病人自身能力的范围内提供持续的保健服务指导；立足于家庭，不需要特殊的仪器设备；在该模式指导下，多位病人可以同时进行自我管理活动，不受时间和空间的限制。

3.2 自我管理提升脑梗死病人自我效能感 Bandura［6］把自我效能定义为：个体对自己执行某一特定行为能力大小的主观判断，即个体对自己执行某一特定行为并达到预期结果的自信心。它决定个体从事某项活动时付出的努力、遇到障碍时的坚韧性和遭受挫折时的恢复力。脑梗死自我管理是以自我效能理论为理论框架设计的，强调了人在应对疾病过程中的主观能动性。本研究结果显示，对脑梗死病人实施自我管理方案，促进了病人治疗性生活方式改变，病人的自我效能评分明显提高，膳食评价与对照组比较有显著改善（见表3）。说明自我管理可有效提高病人采取一定的自我保健行为，如合理饮食、锻炼、遵医嘱服药复诊等，进而提高了病人的自我管理能力，最终达到健康促进的目的。

表3 两组干预前后膳食评价情况比较 例（%）

表4 干预前后两组血脂比较（±s） mmol／L

表4 干预前后两组血脂比较（±s） mmol／L

TC TG LDL－C HDL－C干预前 干预组时间 组别 例数90 5.05±1.16 1.61±0.99 3.18±1.04 1.24±0.42对照组 90 4.99±1.14 1.60±0.97 3.27±0.98 1.20±0.36 t值 0.364 0.073 －0.585 0.690 P 0.717 0.942 0.560 0.491干预后 干预组 90 4.28±0.87 1.35±0.75 2.46±0.85 1.37±0.47对照组 90 4.85±1.02 1.57±0.74 3.02±0.92 1.23±0.37 t值 －3.983 －2.046 －4.281 2.114 P 0.000 0.042 0.000 0.036

3.3 自我管理改善脑梗死病人的血脂状况 血脂是血浆中的胆固醇、三酰甘TG和类脂如磷脂等的总称。与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和TG，其他还有游离脂肪酸（FFA）和磷脂等［2］，临床上血脂的基本检测项目为TC，TG，HDL－C和LDL－C。高胆固醇血症最主要的危害是易引起动脉粥样硬化性疾病，而动脉粥样硬化是脑卒中形成的病理基础之一。低密度脂蛋白（LDL）是致动脉粥样硬化的基本因素，高密度脂蛋白（HDL）被视为是人体内具有抗动脉粥样硬化的脂蛋白，有研究提示，TG升高很可能是通过影响LDL或HDL的结构而致动脉粥样硬化作用［7］。国内外指南均强调，脑梗死病人应进行血脂调控，以减少卒中发生和复发的风险。本研究对脑梗死病人实施自我管理方案，其目的不仅在于为病人提供健康信息，更重要的是促进其行为的改变。在项目实施过程中，使用图文并茂的宣讲手册，采取一对一、小组、互动、集中教育的指导方式，引导病人做疾病管理的主导者。研究结果显示，经过6个月干预，与对照组比较，病人的血脂情况显著改善，TC、TG和LDL－C水平显著减低，而 HDL－C水平显著升高。

［1］ 中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组.中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010［J］.中华神经科杂志，2010，43（2）：154－160.

［2］ 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南［J］.中华心血管病杂志，2007，35（5）：1－30.

［3］ 王才康，胡中锋，刘勇.一般自我效能感量表的信度和效度研究［J］.中国临床心理学杂志，2001，7（1）：37－40.

［4］ Lorig KR，Holman H.Self－management education： History，definition，outcomes，and mechanisms［J］.Ann Behav Med，2003，26（1）：1－7.

［5］ Barlow J，Wright C，Sheasby J，etal.Self－management approaches for people with chronic conditions：A review［J］.Patient Educ Couns，2002，48（2）：177－187.

［6］ Bandura A.Self－efficacy：The exercise of control［M］.New York：WH Free marl，1997：1.

［7］ 朱瑞，周农.脑卒中急性期血脂代谢异常的临床分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2009，12（11）：23－25.