系统化护理干预对产妇产后不同时期哺乳技能与纯母乳喂养的影响1）

戴红霞，李小毛

2012年WHO报告全球妇女产后6个月的纯母乳喂养率为37%，未达到WHO推荐的50%的标准［1］。中国内地妇女的纯母乳喂养率也有下降趋势，文献报道新疆住院产妇出院前的纯母乳喂养率仅为9.1%［2］；2010年上海妇女产后1个月纯母乳喂养率为20%［3］。产后纯母乳喂养率下降是全球急需解决的共同问题。哺乳技能是长期成功母乳喂养的关键，1994年Jensen等［4］研究应用LATCHES母乳喂养评估表从衔乳、自主吞咽、乳头类型、乳房舒适度、哺乳体位、排泄和哺乳满意度7个方面来综合评估产妇的哺乳技能。有研究报道，应用护理干预措施能提高产妇的哺乳技能，从而促进母乳喂 养［5，6］。然而，目前国内外缺乏应用LATCHES动态评价产后不同时期哺乳技能变化的干预研究。本研究采用系统化护理干预措施来提高产妇的哺乳技能和纯母乳喂养率，达到了良好效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 2009年—2011年在广州市3所三级甲等综合性医院妇产科住院分娩的产妇，采用整群抽样法，符合纳入标准并自愿参加者均纳入本研究，并签署书面知情同意书。纳入标准：①单胎妊娠；②阴道分娩或者剖宫分娩；③居住在广东省境内，有联系电话、Email或通讯地址者。排除标准：①产妇存在哺乳禁忌证者：如母亲患有乙型肝炎、活动性肺结核、人类免疫缺陷病毒感染者或乳房有疾病；②多胎妊娠者；③婴儿出生后在ICU接受治疗和监护者；④新生儿存在哺乳禁忌证者：患有口腔疾病无法吸吮者，出生时Apgar评分＜7分导致吸吮无力者。

由于缺乏LATCHES评分干预研究的文献数据，因此本研究根据纯母乳喂养率来计算样本量。黄勤瑾［7］于2010年报道实施早吸吮干预后，出院前纯母乳喂养率试验组为70.3%，对照组为50.9%（P＜0.05）。文献报道产妇从住院到产后随访的失访率为38%［8］，以此为依据扩大样本量。根据两样本率比较的公式来计算样本率，并考虑38%的失访率，最后计算得出试验组和对照组两组共需要样本量301例。

由于失访存在不可预知性，本研究在住院期间实际纳入研究对象660例。按照入院时间的先后顺序进行分组，2009年9月—2010年4月为对照组（n＝331），2010年5月—2011年3月为试验组（n＝329）。660例研究对象参与住院、产后6周、产后3个月共3次全程随访的有313例。失访组（n＝347）与全程随访组（n＝313）在人口社会学、分组、住院期间的婴儿喂养方式与LATCHES评分等基本资料方面比较，差异均无统计学意义；而且313例全程随访的样本量超过了样本量计算的301例范围，能满足样本量的需求，说明用313例全程随访组样本进行统计分析能反映总体。

313例全程随访产妇，其中试验组165例、对照组148例。试验组与对照组在人口社会学等基线资料方面比较，差异无统计学意义（见表1），说明两组具有可比性。

表1 试验组与对照组产妇的基线资料比较

1.2 方法 本研究为前瞻性临床类实验研究、干预研究、多点横断面调查。

1.2.1 干预方法 对照组执行现有的常规护理：①没有《母乳喂养手册》书面卫教资料。②住院期间产妇接受护士的口头宣教和哺乳技能指导，时间与内容不统一、不规范。主要内容包括：母乳喂养的益处、母亲与婴儿的哺乳体位与技巧。③出院后无母乳喂养电话指导。试验组实施纯母乳喂养系统化护理干预：①入院时发放《实用母乳喂养手册》书面卫教资料，围产期按手册进行健康教育。研究人员通过查阅文献、征询妇产科专家和资深护士的意见，结合产妇的实际需求，自行设计、编辑而成实用、精要、图文并茂的《实用母乳喂养手册》。从住院到出院后的健康教育均以手册内容为统一、规范指引。手册内容主要包括母乳喂养的益处、母乳喂养的相关概念（纯母乳喂养、早吸吮、母婴肌肤接触、初乳等）、促进母乳喂养成功的措施、哺乳技巧、母乳喂养常见问题及处理方法、在职母亲如何坚持喂母乳、回奶方法等内容。②产后24h内护士对产妇规范化地实施面对面和一对一哺乳知识与技能指导20min～30min。受过统一培训的护士，根据产妇需要，应用《实用母乳喂养手册》在床旁规范实施面对面和一对一讲哺乳知识与技能指导。根据手册里的图文，手把手规范地指导产妇哺乳技巧，包括乳房按摩方法、母亲的哺乳体位与姿势、婴儿的姿势、婴儿衔乳与吸吮、哺乳后婴儿排气方法、乳房排空的方法（手法挤奶与吸奶器使用）。③产后5周和11周，随访护士对产妇实施母乳喂养电话随访指导。由接受过统一培训的3名电话随访护士，根据母乳喂养电话指导大纲（见表2），对产妇实施母乳喂养电话指导并记录，每次电话指导10min～20 min。

1.2.2 资料收集方法 ①调查员于产后3d通过自行设计的结构性问卷收集资料。内容包括人口社会学基本资料（年龄、职业、婚姻、教育程度、家庭月收入、分娩方式、婴儿性别、哺乳经验、产假、哺乳假、孕期有无参加母乳喂养等）以及婴儿喂养方式。②产后6周、3个月由调查员通过电话追踪记录婴儿喂养方式，并提醒产妇递交《婴儿喂养调查问卷》。③产妇分别于产后3d、6周、3个月填写1次《婴儿喂养调查问卷》，问卷内容包括产妇的分娩方式、婴儿喂养方法、乳汁排空情况和LATCHES母乳喂养技能量表。产后3d的调查问卷于出院前收回；产后6周和3个月的调查问卷、2份回邮信封（已经贴有邮票、写明邮寄地址）在产妇出院时带走；产后6周和3个月时产妇递交调查问卷。为降低失访率，本研究采用4种方式收回产后6周和3个月的调查问卷：门诊复诊时，交纸版调查问卷给门诊护士；邮寄已完成的纸版问卷。通过Email收回电子版随访问卷：产后6周和3个月电话追踪婴儿喂养方式时，询问和记录产妇计划递交问卷的方式；对选择Email方式的产妇，将电子版随访问卷以附件形式发送至产妇的Email地址。并提醒产妇填写寄回；通过电话完成调查问卷，调查员同步填写纸版问卷。

表2 试验组母乳喂养电话指导大纲与记录表

1.2.3 研究工具 LATCHES母乳喂养技评估表。1994年Jensen等［4］研究应用英文版LATCHES母乳喂养评估工具从衔乳、自主吞咽、乳头类型、乳房舒适度、哺乳体位、排泄和哺乳满意度等7个方面来综合评估产后3d及以上产妇的哺乳技能情况。LATCHES共有12条题目，均为正向计分，每个题目1分～3分，总分范围12分～36分，分数越高表示哺乳技巧越好。LATCHES中的L代表吸吮（latch）；A代表婴儿吞咽声（audible swallowing）；T 代表乳头类型（type of nipple）；C 代表母亲哺乳的舒适程度（comfort）：包括乳房、乳头、总体喂养情况；H代表母乳喂养时的体位（holding positioning）；E 代表婴儿排泄（excretion）：包括粪便的量和颜色；S代表哺乳满意度 （satifiactory）。Yenal等［9］报道LATCHES 量表的 Cronbach’sα系数为0.94（第1次喂母乳时），0.96（第2次喂母乳时）。2007年 Havva等［10］应用 LATCHES在第 1次、第 2次、第3次喂母乳的妇女人群中测得Cronbach’sα系数分别为0.65，0.54和0.48。2013年国内有研究报道将LATCHES翻译成中文版并应用于广州市住院产妇人群，组内相关系数ICC（重测信度）为0.808，同质信度Cronbach’sα系 数 为 0.769［11］。本研究在产 后 3d测量LATCHES，其Cronbach’sα为0.826。Cronbach’sα＞0.7为内在一致性较好［12］。

1.2.4 评价指标 LATCHES评分、乳汁排空执行率和纯母乳喂养率。

1.2.5 统计学方法 采用 SPSS17.0统计软件进行统计分析，α＝0.05。计数资料（如乳汁排空执行率、纯母乳喂养率）采用χ2检验。试验组与对照组在产后3d、6周、3个月重复测量的LATCHES评分，采用双因素方差分析［13］，分析两组在时间效应、组间效应、时间与组间交互效应方面是否差异有统计学意义；时间与干预两个因素是否对LATCHES评分存在交互作用。

2 结果

2.1 两组婴儿喂养方式比较（见表3）

表3 两组婴儿喂养方式比较 例（%）

2.2 两组喂养技能及LATCHES评分比较 313例参与全程问卷调查的产妇，纯母乳喂养和混合喂养者有LATCHES技能评分，奶粉喂养者无LATCHES评分。产后3d、6周、3个月，试验组3次均有LATCHES评分的有146例，对照组3次均有LATCHES评分的有109例。试验组产妇执行乳汁排空率高于对照组，差异有统计学意义；产后6周、3个月LATCHES评分均高于同期对照组，差异有统计学意义，见表4。双因素方差分析发现试验组和对照组在产后3d、6周、3个月LATCHES评分的时间效应、组间效应、时间与组间的交互效应均有统计学意义（均为P＜0.001），见表5、表6，说明时间和干预分别对产妇的哺乳技能产生显著影响；时间与干预存在交互作用，共同影响哺乳技能。

2.2.1 时间效应 两组的哺乳技能水平在产后均是先升高后平缓。单因素方差分析发现两组均为产后6周和3个月的LATCHES评分高于产后3d，差异有统计学意义；产后6周与3个月LATCHES评分组内比较差异无统计学意义。

2.2.2 组间效应 试验组产后6周、3个月的LATCHES评分均高于同期对照组，差异有统计学意义（均为P＜0.001）；产后3d两组差异无统计学意义（P＞0.05）。说明系统化护理干预能显著提高产后6周和3个月时产妇的哺乳技能。

2.2.3 时间与组间的交互效应 时间与组间存在交互效应，有统计学意义（P＜0.001），见表5，说明系统化护理干预能显著提高产妇的哺乳技能，作用持续到产后3个月。

表4 两组喂养技能及LATCHES评分比较

表5 两组重复测量LATCHES评分的双因素方差分析结果

表6 LATCHES评分3次测量组内比较的单因素方差分析结果

3 讨论

3.1 系统化护理干预提高纯母乳喂养率 本研究发现实施纯母乳喂养综合护理干预后，试验组在产后3d、6周、3个月的纯母乳喂养率（31.5%、52.7%、59.4%）均高于同期对照组（20.9%、29.7%、29.1%），说明本研究的系统化护理干预措施能显著提高产后3d、6周、3个月的纯母乳喂养率。本研究结果与2012年WHO提出2025年产后6个月内的纯母乳喂养率至少达到50%的全球目标［1］比较，对照组产后各期均不达标；试验组产后6周和3个月达到WHO标准，但是产后3d不达标。所以系统化护理干预能提高产后6周和3个月的纯母乳喂养达标率。试验组有干预，但是产后3d纯母乳喂养率仍然偏低，未达到WHO推荐的标准，与产后1h内没有常规开展母婴肌肤接触和早吸吮延迟有关。

与本研究结果一致，国内外有文献发现健康教育［14］、手把手教授哺乳技能［15］、朋辈电话支持［16］、来自专 业人员的社会支持［17，18］等干预，能提高母乳喂养率或者纯母乳喂养率。国外有系统评价报道对于提高产后早期母乳喂养率和延长母乳喂养持续周期，联合措施的干预效果优于单一干预措施；将健康教育联合社会支持一起作为综合干预措施，将显著提高母乳喂养率［14，17，18］。其中面对面健康教育、围产期持续的母乳喂养技能指导、社会支持等措施对促进母乳喂养效果显著［14，17－19］。本研究的系统化护理干预措施联合应用了“面对面健康教育、哺乳技能指导和电话指导专业社会支持”等干预措施，其中的每一种干预措施提高母乳喂养率的干预效果均有文献支 持［14，15，18，20－22］，但是其综合应 用 对产后不同时期哺乳技能和纯母乳喂养的影响缺乏干预研究和报道。本研究证实了的系统化护理干预能显著提高产后3个月内的纯母乳喂养率，而且其干预作用持续到产后3个月，国内外缺乏类似研究报道。

3.2 系统化护理干预提高产妇的哺乳技能 Jensen等［4］研究应用LATCHES母乳喂养评估工具从衔乳、自主吞咽声、乳头形状、乳房舒适度、哺乳姿势、排泄和哺乳满意度等7个方面来综合评估哺乳技能情况。LATCHES适用于产后3 d及以上、婴儿有排便者，满分为36分［4］。分数越高代表哺乳技能越好，分数越低代表哺乳技能越差。本研究通过单因素方差分析发现：试验组和对照组在产后3d、6周、3个月的LATCHES母乳喂养技能评分均先升高后平缓，说明无论是否有本研究的干预，产妇随着哺乳次数的增加、哺乳经验逐渐积累、哺乳技能随着时间日趋娴熟。两组产后3 d的LATCHES评分最低，说明产后早期哺乳技能最差，这与产妇在产后早期缺乏哺乳经验，知识与技能不充足，产后疲劳等因素有关。两组在产后3个月时LATCHES评分均高于产后3d和6周，这与产妇哺乳知识、技能和自信心增强有关。

虽然本研究发现试验组和对照组的哺乳技能在产后均为先逐渐提高后平缓，但是试验组产后6周和3个月的LATCHES评分（33.01分±2.38分、33.55分±2.39分）高于同期对照组（31.00分±3.09分、31.98分±4.29分），差异有统计学意义（均P＜0.001）；产后3d差异无统计学意义。说明护理干预能提高产妇产后6周和3个月的哺乳技能；但是对产后早期（产后3d）的哺乳技能无显著影响，说明哺乳技能的改变受时间和经验的影响，哺乳技能需要较长时间的练习并通过产后6周和3个月的电话指导干预不断巩固和强化，才能显示出干预效果。

本研究发现试验组乳房排空执行率为53.3%，高于对照组（26.4%），差异有统计学意义（P＜0.001），说明干预能够提高产妇乳房排空的执行率。排空乳汁能促进泌乳反射，刺激乳腺腺泡分泌乳汁。而乳汁淤积会抑制泌乳反射，导致泌乳量下降。黄勤瑾［7］采用整群抽样法对上海7家爱婴医院产后6周产妇（n＝350）调查结果发现，系统健康教育组能正确执行乳房排空者占42.4%、哺乳技巧正确者占82.9%，均高于非系统健康教育组（33.2%、63.8%），差异有统计学意义（均P＜0.01），说明健康教育干预能提高产妇的哺乳技能，与本研究结果一致。

3.3 产妇的哺乳技能影响纯母乳喂养

本研究发现试验组通过干预显著提高了产妇的哺乳技能，所以产后各期的纯母乳喂养率得到提高，正确良好的哺乳技能是纯母乳喂养的技能保障和重要前提。本研究结果与多项研究结果一致，刘效勤等［23］研究发现，母亲缺乏哺乳技巧，哺乳过程中会出现哺乳姿势不正确、衔乳错误、乳房胀痛、乳房护理不当、不会排空乳房等问题，最终导致停喂母乳。Chertok［24］报道，改进哺乳体位，采取母婴侧卧位、婴儿腋下环抱式（母亲坐位、婴儿侧卧于桌面或软枕）等特殊哺乳体位能避免压迫腹部伤口、减轻伤口疼痛，能提高产后早期的母乳喂养率。Jensen等［4］研究发现，LATCHES母乳喂养评分与母乳喂养方式和母乳喂养的持续周期相关，分数越低，停喂母乳的时间越早。Zaghloul等［21］研究发现，母乳喂养技巧评分高的母亲，对母乳喂养有自信心和成功感，从而促进母乳喂养。DiGirolamo等［25］发现，母亲克服哺乳技术困难，能增强其自信心，从而促进母乳喂养。可见，正确良好的哺乳技能对母乳喂养行为有促进作用。DiGirolamo等［25，26］发现，第一次哺乳中因为哺乳技巧不正确而导致乳头疼痛，只会影响早期的母乳喂养行为；有乳头疼痛和无乳头疼痛的妇女在产后6个月的母乳喂养率方面差异无统计学意义。此文献的研究结果有待进一步研究和验证。

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