前置胎盘合并胎盘植入的MRI产前诊断

钟华，李丽红，代海洋，黎昕，刘锦文

惠州市中心人民医院放射科，惠州516001

前置胎盘(placenta previa)是指妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口的状态。胎盘植入(placental adhesive disorders，PADs)是由于胎盘绒毛因子宫底脱膜发育不良等原因，侵入或穿透子宫肌层所致的一种异常的胎盘种植状态[1]。前置胎盘和胎盘植入是产科分娩中最严重并发症之一，产前准确诊断非常重要。笔者总结前置胎盘合并胎盘植入的MRI诊断要点，以提高其产前诊断的准确率。

1 材料与方法

1.1 临床资料

搜集2012年3月至2014年3月在本院经手术确诊为前置胎盘并有完整的临床及MRI资料的病例共48例，合并有胎盘植入者12例，年龄22～37岁，平均31岁，其中37例有剖宫产史，7例有刮宫史。孕周31～39周。8例孕妇主诉腹痛，余病例均以阴道不规则无痛性出血就诊。

1.2 MRI检查

用荷兰飞利浦公司Achieva 1.5 T超导MR成像系统，八通道相控阵体部线圈，所有孕妇采取仰卧位扫描。采集序列包括横断面T1WI、T2WI及冠状面、矢状面STIR序列扫描。扫描参数：T1WI：TR 400 ms，TE 20 ms；T2WI：TR 2000 ms，TE 125 ms；脂肪抑制序列STIR：TR 3000 ms，TE 60 ms，扫描层厚为5 mm，层间隔1 mm，成像矩阵256×256，扫描范围包括盆腔及子宫。

1.3 影像学评价内容

由2名擅长MRI诊断的高级职称医师对图像分别进行评价，评价内容包括是否为前置胎盘，前置胎盘的类型，是否合并胎盘植入及植入类型等，意见不统一时共同协商确定。前置胎盘的分类参照妇产科学(人民卫生出版社第6版)分完全性前置胎盘、部分性前置胎盘和边缘性前置胎盘3类。

图1 女，32岁，剖宫产术后2年。A：矢状面T2WI，胎盘下段完全覆盖宫颈内口；B，C：横断及冠状面T2WI，子宫右前壁见副胎盘，副胎盘局部与子宫肌层分界消失，子宫低信号结合带消失(箭)。手术证实为完全性前置胎盘合并胎盘植入 图2 女，31岁，剖宫产术后3年。A：冠状面T2WI，胎盘附着于子宫左下壁；B：矢状面脂肪抑制序列见胎盘下段未完全覆盖宫颈内口，胎盘局部与子宫前壁分界不清，子宫低信号结合带变模糊；C：横断面T2WI，胎盘与子宫前壁局部分界不清。手术证实为部分性前置胎盘合并胎盘粘连(箭)Fig.1 F,32 y.2 years after a caesarean delivery.A:Sagittal T2WI shows the lower part of placenta overlaps the internal cervical completely.B,C:Sectional and coronal T2WI shows accessory placenta in the right front wall of the uterus.The myometrial-placental interface and the integrity of junctional zone were lost(arrow).Complete placenta previa complicated with placenta accreta proved by operation.Fig.2 F,33 y.3 years after a caesarean delivery.A:Coronal T2WI shows the placenta locates at the lower left wall of the uterus.B:Sagittal STIR shows the lower part of placenta partially overlaps the internal cervical.C:Sectional T2WI shows the myometrial-placental interface and the integrity of junctional zone were ambiguous(arrow).Partial placenta previa complicated with adherent placenta proved by operation.

2 结果

本组共43例MRI诊断的前置胎盘与手术证实相符，其中完全性前置胎盘31例，部分型前置胎盘9例，边缘型前置胎盘3例，总体诊断符合率为89.5%(43/48)。经手术证实前置胎盘合并胎盘植入者共12例，占前置胎盘的25.0%(12/48)，其中植入性胎盘植入8例，粘连性胎盘植入4例。MRI术前正确诊断9例，植入性胎盘植入MRI显示为子宫肌层信号不规则或受侵，子宫肌层变薄，子宫结合带信号中断，4例在胎盘基底与子宫肌层之间见增粗、流空的血管影穿过肌层；粘连性胎盘植入MRI显示胎盘与子宫结合带分界不清，结合带形态不规则、模糊，子宫肌层信号尚完整(图1，2)。本组无穿透性胎盘植入的病例。

3 讨论

前置胎盘和胎盘植入具有共同的发病因素，即子宫蜕膜发育不良或缺陷，导致受精卵着床后血供不足，受精卵为获得更多的血供进而导致胎盘面积异常扩大，或胎盘绒毛浸入子宫肌层[2]。前置胎盘和胎盘植入常见的高危发病因素亦大致相同，主要有子宫手术病史，如人工流产、刮宫或剖宫产等，另外高龄孕妇，多次妊娠及盆腔放疗病史等亦可能是前置胎盘和胎盘植入的发病因素[3]。另Dare等[4]认为前置胎盘是胎盘植入的一个独立的危险因素，即前置胎盘合并胎盘植入的发病率明显高于胎盘正常部位妊娠者，本组病例中前置胎盘合并胎盘植入的发病率为25.0%(12/48)，明显高于大宗病例文献报道的发病率，考虑为本组病例数相对较少，且部分病例已经超声筛查后再行MRI检查的选择性偏差有关。

中央性前置胎盘MRI一般可以明确诊断，表现为胎盘组织完全覆盖于宫颈内口。部分型前置胎盘要重点观察胎盘下缘与宫颈内口的关系，通过本组病例及文献复习，笔者认为在MRI多方位成像上，只要有一个方位明确胎盘下缘未完全覆盖宫颈内口即可提示部分性前置胎盘的诊断。MRI对边缘性前置胎盘诊断有较高的漏诊和误诊率，在本组病例中即有2例边缘性前置胎盘诊断为部分性前置胎盘，1例诊断为正常位置的胎盘，分析其原因可能与目测差异及扫描层厚较大对胎盘下缘与宫颈内口的关系判断造成失误有关。因此应在多方位成像图像上仔细判断胎盘下缘与宫颈内口的位置关系，当胎盘下缘达宫颈内口边缘而无任一方位显示部分覆盖宫颈内口时可诊断为边缘性前置胎盘[5]。

目前超声是胎盘植入的主要常规检查方法，但当孕妇腹部肠气较多、体型较胖或胎盘附着于子宫后壁时则会因超声穿透力减弱而限制其观察能力。MRI检查不受上述因素的影响且能多方位、多序列成像，进而提供更加直观、可靠的诊断信息[6-7]。常规SE序列显示解剖结构清晰，但成像速度慢、耗时，STIR序列对病变显示佳，但信噪比欠佳，对不能耐受较长时间检查的孕妇可采用快速成像序列，不同成像序列可相互补充达到成像时间与诊断信息的平衡。在妊娠中晚期，子宫体积显著增大，肌层变薄，但正常子宫肌层、结合带及内膜层在T2WI上仍可分辨，诊断胎盘植入时应重点在T2WI及STIR序列上仔细观察胎盘与子宫结合带及肌层的关系。粘连性胎盘诊断较为困难，T2WI显示子宫肌层信号尚完整，低信号结合带形态不规则、模糊或中断，子宫肌层可有局部受压性改变，本组中2例提示诊断为粘连性胎盘者仅在T2WI上见胎盘与低信号结合带分界不清，另有1例漏诊，后经临床手术证实为胎盘粘连。植入性胎盘在T2WI上可见子宫低信号结合带信号中断，胎盘与子宫肌层信号分界不清，子宫肌层形态不规则、变薄，植入的胎盘组织T1WI呈略低信号或高低混杂信号，T2WI呈高信号，部分病例可在子宫肌层内或肌层与胎盘底蜕膜之间见增粗、流空的血管影[8]。穿透性胎盘植入相对少见，在本组病例中没有发现，但其MRI表现较典型，可见子宫肌层信号消失，胎盘与子宫肌层呈融合状态，胎盘可侵入到子宫浆膜层甚至穿透浆膜层侵犯膀胱、直肠以及毗邻器官[9]。妊娠中晚期的胎盘植入根据其临床病史及MRI表现一般可明确诊断，妊娠早期的胎盘植入需与妊娠滋养细胞肿瘤以及死胎鉴别。妊娠滋养细胞肿瘤具有葡萄胎或其他妊娠疾病的病史，伴有血β-HCG显著升高，病灶位于宫腔或子宫肌层内，子宫内膜结合带中断、破坏，增强后病灶强化明显[10]。死胎位于宫腔内，子宫内膜结合带多完整，结合临床及其他辅助检查一般可明确诊断[11]。

MRI具有成像范围大、多序列多方位观察，且不受胎盘位置、体型及肠气的影响，MRI对前置胎盘和胎盘植入具有较高的诊断价值，但MRI相对费用较高且检查时间较长，足月孕妇常难以耐受长时间的检查。MRI对边缘性前置胎盘和粘连性胎盘植入有一定的漏诊和误诊率，应结合多方位多序列观察，必要时行MRI增强检查，同时应密切结合临床及超声检查，以提高术前诊断率。

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