急性部分性横贯性脊髓炎临床特点

解龙昌，黄洁玲，龙友明，高 聪

（1.广州医科大学附属第二医院神经内科，广东广州510260； 2.佛山市南海区第六人民医院神经内科，广东佛山528200）

急性横贯性脊髓炎（acute transverse myelitis，ATM）是一种病理病因学异质性的脊髓炎症性疾病，急性或亚急性起病，以运动、感觉、自主功能或长束脊髓症状与体征为主要表现，尤其有清晰的感觉平面，脑脊液及MRI检查常提示为急性炎症的证据。2002年其诊断标准曾被倡导［1］，但是，该标准局限性在于不能预测ATM结局及评价治疗反应。通过磁共振（MRI）识别脊髓病变的特征进行分类诊断是近年发展的一种重要方法［2］。急性部分性横贯性脊髓炎（acute partial transverse myelitis，APTM）特征表现为MRI病灶不对称且跨度不超过2个脊椎长度，可能会转化为多发性硬化（multiple sclerosis，MS）［3］。本文回顾分析40例APTM患者的临床特点，对是否伴随脑部病灶患者的预后转归进行了比较，为早期诊断急性脊髓炎与预后判断提供思路。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析资料来自于2004年1月至2012年8月间在广州医学院第二附属医院住院1次或1次以上的40例APTM患者。全部患者符合Ford B等［3］提出的APTM特点，并根据ATM联合研究小组的标准排除血管性、感染性、副肿瘤性、肿瘤性等原因的脊髓病［1］。长纵向的广泛横贯性脊髓炎（longitudinally extensive transverse myelitis，LETM）表现为病灶纵向跨度3个或3个以上脊椎长度，在本研究中被排除，其容易转化为视神经脊髓炎（neuromyelitis optica，NMO）［4］。40 例病例中男 16 例，女 24 例；年龄16岁～65岁，平均年龄（38.2±13.4）岁；平均病程（8.88±15.43）个月；EDSS评分为 0～9分，平均（3.11±2.04）分；头部完全正常者16例（头部正常组），头部病变符合MS样病灶的19例（MS样病变组），MRI提示小变性灶2例（脑部小变性灶组），缺血灶3例（脑部缺血灶组）。4组病例在年龄、性别、病程和EDSS评分方面比较，差异无统计学意义。结果见表1。

1.2 研究方法

每一个患者都进行脊髓与头部MRI检查，常规行T1、T2信号及钆增强扫描。如果MRI T2高信号的病灶只位于脑白质、直径≥3 mm，称为MS样病灶［5］。患者的脑脊液检查均用标准的实验室技术来检测，包括用等电聚焦技术检测寡克隆区带及电生理检测诱发电位［6-7］。入选的全部患者均完善血常规、尿常规、临床生化、血沉及胸片等其他常规检查，排除感染性、肿瘤性等其他疾病。此外，神经功能障碍用Kurtzke Expanded Disability Status Scale（EDSS）评分系统来评价量化［8］。对于有2次或2次以上发作的住院患者，经过病案复习了解其转归情况，其他患者通过门诊与电话的方式了解患者首次发作后的情况。MS的诊断依据McDonald 2005修改标准［9］。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 临床症状

40例APTM患者中有24例（60%）患者症状表现为多灶性，最常见的症状为感觉异常，占30例（75%），其次为肢体无力18例（45%）、括约肌障碍7例（18%）、视力症状7例（18%）、其他症状7例（18%）。按脑部病灶分组进一步分析示脑部正常APTM组患者的症状依次为感觉障碍15例（93.8%）、运动障碍6例（37.5%）、括约肌障碍2例（12.5%）、其他症状4例（20.5%）、无视力症状。19例有脑部MS样病灶患者的症状依次为感觉障碍10例（52.6%），运动障碍10例（52.6%），括约肌障碍2例（10.5%），视力症状7例（36.8%），其他症状 2例（10.5%），两组症状方面比较，感觉障碍与视力症状方面差异有统计学意义。结果见表1。

2.2 MRI、脑脊液（CSF）和电生理检测结果

患者都有脊髓与头颅MRI检查。8例（20%）APTM患者脊髓有钆增强病灶，脑部正常组与脑部MS样病灶两组的钆增强数目差异无统计学意义。40例患者有37例完成腰穿脑脊液检查，平均蛋白浓度为（0.28±0.16）g/L，7例患者（18.9%）的蛋白定量高于正常值；脑脊液白细胞的平均计数为（3.78±6.01）个/mm3，7例患者（18.9%）的WBC计数高于正常值；脑干听觉诱发电位（BAEP）、视觉诱发电位（VEP）和体感诱发电位（SEP）的异常率分别为42.9%、37%、56%。脑部正常组和脑部MS样病灶组的增强数目、CSF检测和电生理检测的比较都无统计学意义。结果见表2。

2.3 疾病的转归情况

40例APTM患者有30例完成随访，10例失访（头部正常组7例失访，脑内MS样病灶组3例失访，P=0.132）。30例患者随访的结果显示，19例患者（63.3%）在首次发作后的 2～48个月［平均（12.72±12.66）个月］期间出现第2次的脱髓鞘事件，18例住院诊治，10例患者诊断为MS（5例寡克隆带阳性）。脑部正常组有6例（37.5%）复发，复发的时间间隔为（13.5±13.61）个月，无1例转化为MS。脑内MS样病灶组11例（57.9%）复发，平均复发的时间为（13.4±13.63）个月，10例复发患者全部符合McDonald 2005修改标准，诊断为MS。脑部缺血灶组有2例复发，无MS发生。脑部小变性灶组患者没有复发。前两组的复发平均时间、复发率比较差异无统计学意义，但脑部有MS样病灶组患者随访中诊断MS与前者比较差异有统计学意义。结果见表3。

表1 APTM患者一般资料及临床症状情况

表2 APTM患者MRI、脑脊液与电生理等结果比较

表3 APTM患者转归情况

3 讨论

2002年横贯性脊髓炎协作组提出了原发性TAM的诊断标准，目的在于将一部分AM患者划分至相似的病因学及发病机制的亚群中，有利于进行统一的研究［1］。其中的一条入选标准要求增高的CSF白细胞数或IgG指数或病灶钆增强作为提示炎症的指标；排除感染性、血管性、结缔组织病、肿瘤性等原因明确的脊髓病外，还要求患者脑部不出现MS病灶和/或没有视神经炎的病史。

依据该排除标准，本组的40例患者中19例具有脑部MS样病灶（其中7例有视力的症状）不符合该要求。剩余21例患者中只有3例患者（14.3%）有钆增强（其中1例CSF白细胞增多）完全符合原发性ATM标准。其他18例患者并不符合炎症的标准，根据要求只能为可能的原发性 ATM［1，10］。de Seze J等［11］研究了一组法国288例脊髓病患者，其中16%为确诊的 ATM（n=31）和可能 ATM（n=14），确诊的病例比例与本组研究相似，但我们可能的ATM患者比例（18/40）远高于该组研究。考虑主要原因在于我们并没有把原因明确的脊髓病纳入研究中。其次，部分患者在入院前曾经激素等治疗，可能影响了CSF或MRI结果，从而导致本组可能的病例数更多。对于复发病例，本研究有8例（38.1%）在平均1年时间内复发，远高于de Seze J等［11］平均3.1年的24%复发率。本组的患者复发情况亦远高于香港一组32名ATM（病例来源不详）研究［12］。该组与我们的明显区别是显著增高的CSF蛋白（平均0.69 g/L）和白细胞增高（平均53.2个/mm3），均高于本组病例。本研究与文献结果的这些差别原因，我们难以比较，因为研究设计、入选病例等诸多因素都有可能影响结果。而且正如Cree B A等［10］所言，该标准确定只是专家意见，并没有经过严格的评价，因而入选的患者是否在于同一病谱而具有发病机制的异质性我们尚不能确定。

2002年标准局限性还在于不能预测ATM结局及评价治疗反应［2］。通过磁共振（MRI）识别脊髓病变的长度特征进行分类诊断是近年发展的一种重要方法，而病变的长度对病理病因与预后具有重要意义［2］。由此，MRI按病变的长度把ATM分成APTM和LETM。APTM特征表现为MRI病灶不对称且中跨度不超过2个脊椎长度，可能会转化为MS［3］。但目前对APTM进一步分类尚无统一的标准，因此文献报道的结果并不一致。例如，在一项79例急性脊髓病研究中，符合Ford B特点有49例，其进一步的分类中则包括了MS、结缔组织病、感染性脊髓病、脊髓梗塞和原因不明的脊髓炎［11］，反映入选病例亦存在明显异质性。为排除更多因素的影响，本组定义的APTM除形态学符合MRI要求外，还参考ATM协作组的排除标准，把临床上考虑为结缔组织病、感染性、放射性、肿瘤性等原因明确的脊髓病排除。原发性ATM本质亦与免疫相关［11］，我们不排除有脑部MS 样病灶的患者［13］。目前很少有研究资料对APTM患者是否有头部病变进行分类比较，本组的结果显示40例符合MRI的APTM中上述分类的患者占绝大多数（35例）。而对脑部正常与脑部MS样病灶两组患者比较中，患者的一般情况并无差别，但临床症状上脑部正常者感觉障碍更明显，但无视力影响。19例脑部MS样病灶患者中有7例表现为视力下降（36.8%），这与典型的MS临床表现吻合，提示了伴脑部MS样病灶转化为CDMS具有更高的概率。我们进一步比较了两组患者在MRI增强、CSF检测与电生理检测的区别，从结果中看到，MS样病灶组患者可能在CSF白细胞数、BAEP、VEP和/或SEP具有更高的异常率趋势，但统计学并没显示出有意义的差别（表2）。我们认为这主要的原因在于入选的病例数偏少。

预测CIS是否转归为MS是目前的研究难点与热点。早前的研究显示，ATM转化为CDMS范围从11%~43%不等［14-16］，这些差别可能与入选的病例及选择不同的MS诊断标准有关。而新近的一项研究发现52例APTM患者58%发展成为CDMS，高于本组研究的全部患者，但与本组的脑部有MS样病灶组的转化率相似。该文作者认为起始表现为感觉障碍、MRI示侧后索受累、脑部病灶出现及CSF寡克隆带出现能预测患者从APTM发展为CDMS。我们发现主要表现为感觉障碍的为正常脑部患者，并没有发展为CDMS的趋势，反而视神经炎的症状更有预测的作用。对于脑部正常APTM研究，Scott T F等［17］一项30例的长期随访中发现3例患者根据Poser标准或Medonad标准诊断为CDMS，作者认为5~10年随访将有10%~20%转化为CDMS。另一项研究中则高达27%，但低于脑部有病变患者［18］。本组中正常脑部APTM有6例复发，但根据Medonald2005修改标准并不能诊断为CDMS，低于上述研究。应用不同的诊断标准作评估MS诊断，可能是造成差别的原因之一。事实上，我们有3例（17.2%）患者在复发过程中临床上亦诊断为MS，因而与Scott T F等［17］研究结果是类似的。目前尚缺少大宗队列研究了解APTM向CDMS转归，因此开展前瞻性多中心研究具有更大的意义。

总之，我们的研究结果显示以MRI定义为APTM患者，按照是否伴随头部MS样病灶分组发现，这两组在临床表现中存在差别，脑脊液的检查亦可能有差别。脑部有MS样病灶的APTM患者具有转变为CDMS高危性，而脑部正常者转化为CDMS的概率较低，但仍具有较高的复发率。如果结合更多更进一步的研究更有助于我们对APTM的预后判断。

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