血糖负荷饮食疗法在非胰岛素治疗的2型糖尿病患者中的应用

熊晓琴，王爱民，罗 晶，何文静

国际糖尿病联盟(IDF)最新数据表明，目前全球范围估计有3.82亿人受糖尿病影响，中国约有1亿人［1］。我国是世界上糖尿病患病人数最多的国家［2］。IDF提出糖尿病的综合性治疗应包括饮食、运动、药物、自我监测、健康教育，其中饮食治疗是经济有效的基础防治方法。我国糖尿病饮食方法的计算工具不断完善，从细算法、粗算法、主食固定法，发展到目前应用较多的食物交换份法。目前，食物交换份法最常用，但该法单纯考虑食物总量而忽略食物性质。血糖负荷(glycemic load，GL)饮食是近年来糖尿病饮食治疗中的重要概念，此方法可以较好地弥补食物交换份法的不足。本研究将血糖负荷饮食方法用于2型糖尿病患者的饮食指导，取得了良好效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2012年7月－2012年9月在我院糖尿病治疗教育管理中心(简称中心)就诊的2型糖尿病患者124例进行血糖负荷饮食疗法。采用随机数字表将入选对象分为食物交换份组和血糖负荷饮食组，每组62例。男70例，女54例;年龄28～70(59.33±5.35)岁。病程 2 ～21(10.0 ±2.3)年。纳入标准:①符合1999年WHO诊断标准;②能够阅读、理解并独立完成问卷;③参加我院中心举办的教育学习;④对该研究知情同意。排除标准:①使用胰岛素治疗;②严重肝肾功能障碍;③重度残疾及精神障碍者;④不能坚持参加中心教育的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 基础教育 我院中心于2000年开办，由内分泌科主任担任管理机构的负责人，成员包括糖尿病专科、眼科、肾科、神经内科、心电图医师，公共营养师，专科门诊教育指导护士和健康教育护士。每月末为糖尿病患者进行糖尿病基础防病知识和最新前沿知识授课、提问、考试，教学方式灵活多样。124例都能坚持参加我院中心每月举办的大课堂教学，并每2周举行1次门诊随访指导，使患者具备糖尿病的相关基本知识。

1.2.2 血糖负荷饮食教育 基础教育+血糖负荷饮食教育共12课时，每课时1 h。内容包括基础教育3课时，血糖负荷饮食知识教育9课时，采用理论和实践结合的授课形式，30 min理论讲授，30 min现场答疑、讨论，然后到中心食谱设计厨房辅以食物模型，使患者直观地了解各种食物的GL数量。具体内容包括糖尿病饮食治疗原则、总热量计算方法、饮食注意事项、GL值的计算方法、常见食物的GL值以及GL概念的膳食法在糖尿病患者日常饮食中的应用。

1.2.3 食物交换份饮食教育 基础教育+食物交换份教育共12课时。授课形式与血糖负荷组相同，主要内容为糖尿病饮食治疗原则、总热量计算方法、饮食注意事项、食物交换表以及食物交换的原则。

1.2.4 计算工具 血糖负荷的计算公式为:血糖负荷=食物的血糖指数(glycemic index，GI)×食物实际碳水化合物的量(g)/100。患者参考食物成分表和食物血糖指数进行计算。血糖负荷值＞20为高血糖负荷食物，＜10为低血糖负荷食物，介于两者之间为中等血糖负荷食物。血糖负荷值越低，表示进食该食物对血糖影响越小。按国内的血糖负荷文献，根据每日总能量进行大致估计，每日食物的总GL控制在80～120之间，尽量选择低 GL的食物［3］。

每日总热量=标准体重×每kg体重每日所需热量［4］，计算出患者每天应该进食的食物份数，在保持控制总热量的基础上，根据9大类食物的交换表进行食物选择。

1.2.5 评价指标 血糖控制标准:依据《中国2型糖尿病防治指南》(2010年版)［5］，空腹血糖(FPG)3.9～7.2 mmol/L，餐后 2 h 血糖(2 h PBG)3.9 ～10.0 mmol/L，糖化血红蛋白(HbA1c)＜7.0%。采用自制的调查表调查患者进行饮食原则、食物3大营养比例、饮食计算法、如何合理选择食物等知识掌握情况，患者根据自己最近1个月的情况进行回答。干预前后分别比较两组患者FPG、2 h PBG、HbA1c、BMI以及两组的饮食知识掌握情况。

1.3 统计学处理 应用SPSS 18.0统计软件建立数据库，FPG、2 h PBG、HbA1c、BMI指标以均数 ± 标准差(±s)表示，组内前后比较用配对t检验，组间比较用两样本t检验;患者对饮食知识的掌握率用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线比较 比较两组患者的年龄、性别、文化程度、病程、用药、HbAlc、FPG、2 h PBG、参加中心教育的年限、BMI，差异均无统计学意义(P＞0.05)，两组具有可比性。

2.2 干预前后两组患者糖代谢及体质指数比较干预3个月后，血糖负荷饮食组的空腹血糖，餐后2 h血糖，糖化血红蛋白与食物交换份组相比均有显著降低，差异有统计学意义(P＜0.05)，其中以餐后血糖下降最为显著。两组患者3个月后BMI比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

2.3 干预前后两组患者对糖尿病饮食知识的掌握情况比较 干预3个月后，两组患者对糖尿病饮食知识的掌握情况见表2。血糖负荷饮食组在饮食计算方法和合理选择食物方面，明显优于食物交换份组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

3 讨论

3.1 饮食控制对糖尿病患者的重要性 糖尿病是慢性终身性进展性疾病，患者大多时间都是居家进行治疗。随着病程延长，会发生不同程度的并发症。国际糖尿病联盟提出的糖尿病综合治疗措施中，饮食治疗是控制糖尿病最重要的基础措施。我国2010年糖尿病防治指南［5］指出，对医学营养治疗依从性差的患者很难得到理想的代谢控制。不良的饮食结构和习惯还可能导致相关的心脑血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖等发生并加重。我院中心开办12年以来，一直以一体化的模式进行管理［6］，提高了患者的遵医行为以及自我管理的依从性。在学习了糖尿病基本知识后，患者认识到血糖的控制与饮食方式有密切的联系，因而对如何进行科学合理的饮食控制表现出迫切的需求。本研究选择非胰岛素治疗的糖尿病患者作为研究对象，是由于胰岛素控制血糖效果迅速直接，胰岛素的疗效会对饮食效应起掩盖作用，影响研究结果的准确性。

表1 干预3个月前后两组2型糖尿病患者相关指标比较(±s)

表1 干预3个月前后两组2型糖尿病患者相关指标比较(±s)

注:P:食物交换份组干预前后的比较，P*:血糖负荷饮食组干预前后的比较，P＊＊:血糖负荷饮食组与食物交换份组在基线时的比较，P＊＊＊:血糖负荷饮食组与食物交换份组在干预后的比较

项目 食物交换份组(n=62)血糖负荷饮食组(n=62)＊＊＊干预前 干预后 P值 干预前 干预后 P值* P值＊＊ P值5.87 ±2.98 0.147 0.133 0.120 80 0.000 0.101 0.021 2 h PBG(mmol/L)14.64 ±4.59 12.37 ±6.12 0.066 13.75 ±2.97 9.68 ±3.44 0.000 0.195 0.000 HbA1C(%) 6.91 ±0.86 6.65 ±0.92 0.614 6.95 ±0.63 6.17 ±0.56 0.029 1.108 0.016 BMI 26.69 ±3.19 26.36 ±3.30 0.151 26.24 ±2.99 2 FPG(mmol/L) 7.17 ±1.73 7.01 ±1.66 0.577 6.86 ±1.17 6.34 ±0.

表2 干预前后两组2型糖尿病患者饮食知识掌握情况(%)

3.2 血糖负荷疗法与食物交换份疗法的区别与优势 血糖负荷疗法最初是由Salmerón等在1997年首次提出。该法是将碳水化合物的“质”和“量”结合起来评估价膳食的血糖总效应。对2型糖尿病患者进行关于GL的饮食教育可使患者的食物选择更加合理［7］。国内研究认为，由于我国膳食模式以谷类粮食为主，故在我国糖尿病患者中引入血糖负荷的概念更具有实际意义［4］。长期以来国内普遍应用以食物交换份法为主的饮食干预，使用方便，利于患者掌握，便于了解和控制总热能，可实现食品多样化，对控制糖尿病血糖发挥了重要作用。然而在实际应用中，因为未考虑食物交换表中等量的不同种食物在交换后引起不同血糖和胰岛素应答，故经常出现食物交换后餐后血糖反应差异明显的现象［8-9］。血糖负荷饮食从碳水化合物的“质”的方面补充了传统的食物交换份控制法不能区别的食物餐后血糖应答差异，同时考虑到食物加工烹饪方法和食物成熟程度等差异对血糖反应的影响。

3.3 血糖负荷饮食对改善糖尿病患者病情的效果本研究通过3个月的饮食观察，血糖负荷饮食组与食物交换份组比较，患者糖代谢指标明显改善(P＜0.05)，其中餐后2 h血糖降低更为显著。餐后血糖主要反映胰岛β细胞的储备功能。流行病学研究已证实餐后高血糖与心血管并发症间存在高度相关性［10-11］。按照GL值来选择食物可减少饮食对血糖的影响，对控制或延缓并发症的发生有重要意义。糖化血红蛋白反映取血前2～3个月血糖总水平的指标。经3个月后干预后血糖负荷饮食组患者糖化血红蛋白明显低于食物交换份组，表明应用血糖负荷饮食对改善2型糖尿病患者糖代谢具有持续性作用。饮食知识问卷调查结果显示，在饮食计算和合理选择食物方面干预组知识掌握情况优于食物交换份组(P＜0.05)，表明经过血糖负荷饮食教育后患者对各种食物的升血糖作用有了更加直接的认识，可以自行计算进行合理的食物选择。经过3个月的饮食干预，两组患者体质指数均呈下降趋势，但差异无统计学意义，可能是干预时间不够长，进行更长期的追踪可能有所发现。食物交换份组患者血糖指标也有下降的趋势，尤其是餐后血糖降低明显，这是由于食物交换份的饮食控制也具有控制血糖的作用，并与患者自觉遵循饮食、运动、血糖监测、药物、健康教育的综合治疗有关。

血糖负荷饮食方式目前在我国尚处于初步应用阶段。我国糖尿病患者对血糖负荷饮食的了解还不够，相关报道不多。本研究中，试验前听说过血糖负荷饮食的患者仅有5例(食物交换份组2例，血糖负荷饮食组3例)。本研究结果表明血糖负荷饮食方法对空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白均有良好的控制作用，效果优于食物交换份法，因此对GL进行推广宣传十分必要。本研究观察的样本量较小，选取的研究对象均为我院中心的患者。非中心的社区患者对血糖负荷饮食的认知和接受情况尚未进行调查。今后有必要对大样本患者血糖负荷饮食的依从性、自我饮食管理及效果等方面进行进一步研究。

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