中期妊娠合并泌尿系统感染和尿潴留病人的药学服务

李碧峰，李 悦，许可珍

（1.福建医科大学附属漳州市医院药学部，漳州363000；2.福建医科大学附属漳州市医院病案室，漳州363000）

［本文编辑］阳凌燕

临床药学是以服务临床医务人员和病人，提供安全、合理、有效的药物治疗为目的的药学工作，是新世纪医院药学的重点内容之一。自2006年卫生部开展临床药师培训以来，全国多家三级综合医院已经有了专职、专科的临床药师参与到临床查房和会诊实践工作中。福建医科大学附属漳州市医院是一所三级甲等综合医院，为保障病人安全用药，降低临床医疗风险，自1995年11月起开展临床药学工作，并设置专职临床药师岗位。现对2009年12月在本院产科住院的一例中期妊娠、合并泌尿系统耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染和尿潴留病人治疗过程的药学服务展开分析，供同行参考。

1 病例资料

1.1 一般资料 病人，女，31岁，以“停经23＋4周（23周＋4d），腰痛伴腰酸2h”为主诉入院；既往有胃溃疡病史；否认药物、食物过敏史。现病史：属第3胎妊娠，孕期定期在外院产检，未发现明显异常。2h前无明显诱因出现下腹部疼痛，伴腹部紧缩感，腰酸，无阴道流血、流水，无腹泻、头昏、乏力，自觉胎动正常。急诊入本院。入院诊断：（1）G3P1（怀孕3次生育1次）宫内妊娠23＋4周，（2）晚期先兆流产。

1.2 入院后主要症状变化及用药 2009－12－18中午，病人呕吐胃内容物1次，予奥美拉唑肠溶片。当日下午病人呕吐胃内容物数次，予山莨菪碱片。2009－12－19起应用防止早产药利托君；当日下午予口服缓痉合剂10ml。2009－12－20病人仍诉有腰痛，腰酸，无其他明显不适。尿常规：白细胞（WBC）计数577.30／μl，WBC＋＋，隐血＋。无尿频、尿急、尿痛等泌尿系统症状，考虑送检标本污染可能。当日晚病人出现胀尿，经诱导排尿仍不能自解，予导尿800ml。2009－12－23病人诉腰痛较前缓解，仍有腰酸，无恶心、呕吐，无畏冷、低热。停导尿，减少泌尿系统上行感染几率。鼓励病人自行解小便。当日16：00左右，病人诉下腹胀，不能自解小便。予导尿，持续导尿引流通畅，尿色清。无畏冷、低热、腰痛等不适。2009－12－24病人无诉畏冷、腰痛，仍诉有腰酸，超声回报提示：泌尿系统结石并双肾积水。2009－12－25中段尿培养示 MRSA。2009－12－26泌尿外科会诊医师考虑：左输尿管结石并双肾积水，建议口服山莨菪碱片解痉，酌情使用抗生素治疗，定期复查肾功能和尿常规，行泌尿系统超声，记录尿量，并嘱病人多饮水。病人无诉腰痛，偶自觉腰酸，无畏冷、低热等，予头孢硫脒抗感染。病人入院后部分治疗药物及用法用量见表1。2009－12－28病人病情仍无好转，请临床药师会诊。

2 临床药师会诊记录

2.1 建议 口服呋喃妥因片抗感染，停用注射用头孢硫脒、山莨菪碱片、利托君片，加用维生素C增强呋喃妥因的抗菌效果。

2.2 停用头孢硫脒的依据 头孢硫脒为第一代头孢菌素，属于β－内酰胺类抗菌药物，对MRSA无效。

2.3 选择呋喃妥因的依据 MRSA对呋喃妥因的敏感率达到了91.3%，仅次于万古霉素（100%）［1］；参考临汾奇林制药有限公司生产的呋喃妥因片药品说明书，在药动学方面，虽然呋喃妥因可透过胎盘和血脑屏障，但因为本品血清中的浓度很低，尿中的浓度较高，所以能够保证对泌尿系统敏感菌的杀灭作用，同时对胎儿的影响较小；在妊娠分级方面，因胎儿酶系尚未发育完全，故妊娠后期孕妇不宜应用，足月孕妇禁用，而在妊娠其他阶段，该药属于B级。因该病人属于中期妊娠，所以是安全的。

表1 病人入院后部分治疗药物和用法用量

2.4 病人排尿困难与药物相关的因素 参考河南普瑞制药公司生产的山莨菪碱片药品说明书，该药常见的不良反应有排尿困难等。缓痉合剂是本院医院制剂，内含颠茄酊，与山莨菪碱同属于M胆碱受体阻断剂，也有引起排尿困难的不良反应。

2.5 停用利托君的依据 有文献报道，利托君的副作用有液体潴留和血管舒张［2］。参考台湾信东化学工业股份有限公司生产的利托君片药品说明书，该药属于保胎药，通过激动β2受体，激活细胞膜内腺苷酸环化酶，再经一系列过程，最终导致肌肉松弛，从而起到保胎的作用。另外，利托君又名羟苄羟麻黄碱，结构与麻黄碱极为相似，仅在麻黄碱的苯基上多一个羟基、甲基上多一个羟苄羟基。麻黄碱能使膀胱三角肌和括约肌的张力增加，使排尿次数减少，足够量会引起尿潴留。因此从化学结构方面可以推测，利托君可能也与麻黄碱有相同的不良反应。

2.6 临床药师会诊后病人用药 停用注射用头孢硫脒，改用呋喃妥因片0.1g，po，tid，加用维生素C酸化尿液；停用利托君片和山莨菪碱片，并用盐酸坦索罗辛缓释胶囊改善排尿问题。

3 结 果

2009－12－31病人无腰痛、腰酸，无尿痛，无畏冷、低热，一般情况可，复查尿常规示：WBC＋，隐血＋，考虑与导尿及泌尿系统感染有关。2010－01－02病人无腰痛、腰酸、尿痛等症状，已能自解小便，检查回报：中段尿培养无细菌生长。病人要求出院，予办理。2010－04－12该病人于本院经剖宫产分娩一健康女婴。

4 讨 论

4.1 控制感染 感染性疾病治疗效果以及预后与抗感染药物的使用是否合理密切相关，这一点对于孕妇更为明显，需要及时把握治疗时机，采用适宜的给药方案，并进行严密的动态监测。该病人为泌尿系统MRSA感染，所以应选择对MRSA有效且在泌尿系统浓度高的药物。

4.2 孕妇和胎儿的安全 该病人是孕妇，属于特殊人群，在保证抗感染有效的同时，还应保证药物对孕妇及胎儿的安全性，最好选择妊娠分级是A级或B级的药物。

4.3 药物副作用 药物副作用是临床药师必须关注的一个方面。该病人使用山莨菪碱的目的是松弛输尿管，促进结石排出；使用缓痉合剂的目的是为了缓解呕吐症状；使用利托君的目的是为了保胎。但以上这些药物达到治疗目的后，它们共同的药物副作用叠加，从而造成病人无法排尿。当按临床药师建议停用以上药物后，该症状便逐渐好转直至恢复正常。

妊娠合并感染的病人具有情况特殊、用药种类受限的特点，因此，临床药师针对该类病人开展个体化给药工作，为病人提供安全、有效、经济、合理的药物治疗方案，具有十分重要的意义。实践证明，临床药师参与个体化给药方案设计工作，须具备药物治疗学、药动学、药效学等相关药学知识与实践经验，能设计有效的治疗方案；其次，还须具备一定的医学知识，能正确理解检验指标与治疗效果之间的关系；第三，临床药师也应具有良好的沟通能力和团结协作精神，能被临床医务人员接纳，并在工作中得到认可；最后，还要具有爱心，多从病人的角度考虑问题，理解病人感受，才能做好此项工作。

［1］费鲜明，吕火祥，胡庆丰，等.男性泌尿生殖道感染标本葡萄球菌分离及抗菌谱分析［J］.中国微生态学杂志，2004，16（4）：236－238.Fei XianMing，LüHuoXiang，Hu QingFeng，etal.The isolation and susceptibility to antibiotics of Staphylococcifrom male patients with urogenitial system infection［J］.Chin J Microecol，2009，16（4）：236－238.In Chinese with English abstract.

［2］Gerritse R，Pinas I M，Reuwer P J，etal.Antidiuretic effect of ritodrine with and without beta－adrenergic blockade［J］.Arch Int Pharmacodyn Ther，1985，278（1）：107－113.