透析后血压变化对尿毒症患者QT间期离散度的影响

郭存霞 高 云 刘 静 (河南省中医院 河南中医学院第二附属医院肾病科，河南 郑州 450002)

维持性血液透析(HD)是终末期肾病患者在进行肾脏移植前的唯一选择，尽管它可使患者的生存时间明显延长，但是大量的心脏突发事件又常常让这些患者随时面对生命危险。QT间期离散度(QTd)能对心脏突发事件有较好的预测价值〔1〕，同时透析后的血压变化与尿毒症患者心脏的损害又有紧密的关系〔2〕。国外研究发现HD患者中血压变异度较大者更易发生心血管致命事件，并且较大的收缩压变异度是全因死亡率的独立预测因子〔3〕。但是对HD治疗的尿毒症患者QTd改变与血压的关系尚未见报道。本文拟分析尿毒症患者血液透析后QTd与血压变化的关系。

1 对象和方法

1.1 研究对象 选择2010年1月至2013年10月在我院HD中心的133例尿毒症患者作为研究对象。纳入标准:患者近期体质量保持稳定，在整个研究过程中其他药物的使用保持不变。所有患者均无心肌梗死和各种原发性心肌病史，均未使用影响QT间期及抗心律失常药物。排除标准:排除第一次透析前就因为血压过高而采用降压药治疗的患者;因超滤过度导致血压下降的患者;透析液因素或者操作不当出现快速血压下降者。男81例，女 52例，年龄 24～77〔平均(50.4 ±14.7)〕岁。透析龄1～6年。肾衰竭的原发病:慢性肾小球肾炎57例，糖尿病肾病44例，梗阻性肾病13例，多囊肾病9例，其他10例。将患者按照透析期间或者透析刚结束后的血压分为血压正常组48例，高血压组55例，低血压组30例。三组的性别比例和年龄分布等无明显统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。见表1。使用日本TORAY TR-8 000透析机;日本 TORAY TS-1.3S聚砜膜高通量透析器(透析器膜面积1.3 m2，体外超滤过速率4 400 ml/h);碳酸氢盐透析液(钠 138 mmol/L，钾 2.5 mmol/L，钙 1.5 mmol/L，镁 0.5 mmo1/L，碳酸氢根 32 mmol/L);透析液温度36.0℃;透析液流量500 ml/min;血管通路为自体前臂动静脉内瘘或中心静脉导管(半永久通路);血流量200～300 ml/min;普通肝素或低分子肝素抗凝。

表1 研究对象一般资料

1.2 血压标准〔4〕低血压:(1)透析期间突然(10～15 min)血压下降或测不到，伴有临床症状;(2)透析期间血压降低，收缩压降低超过40 mmHg，舒张压降低超过20 mmHg;(3)平常收缩压低于100 mmHg和(或)舒张压低于40 mmHg，伴有临床症状。透析期间或者刚刚结束时患者的高血压定义:透析中或透析刚结束时患者平均动脉压较透析前升高≥15 mmHg。

1.3 心电图测量和Qrd计算 所有患者在透析结束即常规行心电图检查〔5〕，用日本光电工业株式会社eog-9130p心电图仪同步记录体表12导联心电图，纸速25 mm/s，尽量保证记录的心电图基线平稳，无干扰。每位患者最少检查三次，取平均值。采用机器半自动和专人手工测量相结合的方法测量并计算下列指标:①RR间期;②QT间期;③校正QT间期(QTc);④QTd:最大QT减去最小QT的差值;⑤校正QTd(QTcd)。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0软件行单因素方差分析。

2 结果

高血压组与低血压组相比，QT差异无统计学意义(P=0.209)，血压正常组与高血压组、低血压组比较，QTd及QTcd差异具有统计学意义(均P＜0.01)。尽管血压变化组QTc有所延长，但三组间差异无统计学意义(P=0.116)。

表2 三组测量参数对比(s，ms)

表2 三组测量参数对比(s，ms)

QT QTc QTd QTcd血压正常组组别368.9 ±19.3 401.9 ±15.8 44.1 ±13.1 52.9 ±11.8高血压组 380.9 ±21.1 419.4 ±17.0 59.6 ±16.7 68.9 ±14.2低血压组 383.9 ±23.9 417.1 ±17.3 56.9 ±15.0 60.9 ±13.8 F 值 1.317 1.692 14.901 15.401 P值0.209 0.116 0.000 0.000

3 讨论

心血管事件是终末期肾脏病(ESRD)患者死亡的主要原因，高血压是HD患者心血管事件发生的危险因素〔6〕。近年来很多学者提出，血压的变异度在预测相关疾病的器官损伤和预后中意义重大。HD的患者50% ～90%以上有高血压，而单次HD过程高血压患者血压继续增高不仅给患者带来痛苦及额外的风险，而且影响透析患者的依从性、透析充分性和远期效果。同时文献也报道HD患者常常容易发生低血压〔7〕，低血压同样也影响透析患者的透析充分性和远期效果。更重要的是他们可能是心脏问题的早期反映，而这种反映可能透过患者QTd被早期发现。

本研究发现HD治疗尿毒症患者血压变化对QTd有明显影响，说明此类患者存在明显的心室肌区域性复极不均一性，这种区域性复极化不均一性反映心脏存在器质性的病变，然而透析后高血压和低血压的QTcd存在明显的差异却很难解释，也许是高血压患者更易造成心脏的复极时间延长。这表明在复极过程中存在多数性折返激动，而这种多数性折返激动可能就是增加HD患者突发心脏事件的一个重要原因。

影响尿毒症患者QTd的因素比较多，如HD时电解质紊乱，电解质的变化可能存在于每一个HD的患者，然而并不是所有的电解质浓度异常患者就有QTd的改变。曾有学者报道QTd异常与血清中电解质浓度无直接关系〔8〕，所以主要的原因可能还是各种因素导致的心室肌病变。对于尿毒症患者，主要是体内毒素蓄积直接造成的心肌细胞损害以及尿毒症并发症造成的心肌损害。

总之，心肌的损害是QTd改变的直接原因，而血压变化是伴随的改变，二者明显异常都可能预测心脏的突发事件，从本文的研究发现，透析后高血压可能比低血压更有价值。而QTd测量也简便易行，没有任何创伤，可以多次检测，因此可以作为一个预测心脏突发事件的参考指标。

1 黄从新.QT离散度的临床意义〔J〕.临床心电学杂志，1998;7(3):123-6.

2 Takeda A，Toda T，Fujii T，et al.Discordance of influence of hypertension on mortality and cardiovascular risk in hemodialysis patients〔J〕.Am J Kidney Dis，2005;45(1):112-8.

3 DiIorio B，Di Micco L，Torraca S，et al.Variability of blood pressure in dialysis patients:a new marker of cardiovascular risk〔J〕.J Nephrol，2012;26(1):173-82.

4 Dheenan S，Henrich WL.Preventing dialysis hypotension:a comparison of usual protective maneuvers〔J〕.Kidney Int，2001;59(3):1175-81.

5 刘 艳，郭映春，马 奕，等.QT离散度的方法学及其正常参考值研究〔J〕.中华心血管病杂志，1998;26(4):266-8.

6 US RENAL DATA SYSTEM:1992 Annual ReDort:IV.Comorbid conditions and correlations with mortality risk among 3，399 incident hemodialysis patients〔J〕.Am J Kidney Dis，1992;20(5Suppl 2):32-8.

7 Davenport A，Cox C，Thuraisingham R.Achieving blood pressure targets during dialysis improves control but increases intradialytic hypotension〔J〕.Kidney Int，2008;73(6):759-64.

8 李贵森，刘 斌，王 莉，等.血液透析治疗尿毒症患者的QT离散度分析〔J〕.四川医学，2001;22(2):176-8.