飞行员全面体检中不均质脂肪肝与肝血管瘤的超声鉴别诊断

朱艳玲高世慧何晓桦

(1.空军青岛航空医学鉴定训练中心特诊科，266071；2.解放军94865部队医院，310021)

不均质脂肪肝又称相对脂肪缺失，其声像图表现为肝实质回声普遍增强，在强回声背景中呈现一处或多处大小不等的低回声区域，代表存留的正常肝组织[1]。而其回声特点与血管瘤尤其是低回声血管瘤有相似之处，二者容易发生混淆。本文旨在探讨飞行人员全面体检中，超声在不均质脂肪肝与血管瘤尤其是低回声血管瘤的鉴别诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 资料 2011-09—2013-09来我院疗养体检并行腹部超声检查，诊断为脂肪肝者254例，其中有35例疗养员，男32例，女3例；年龄28～55岁，平均46.5岁，这组疗养员的超声检查表现为肝实质回声没有表现为弥漫性增强，而是在强回声背景中呈现出一处或多处大小不等的低回声区域，声像图类似于低回声血管瘤。

1.2 方法 使用仪器为GE Voluson-E6及Aloka SSD-3500彩色多普勒血流显像仪，探头频率3.5～5.0 MHz，体检者空腹取仰卧位和侧卧位，对肝脏采取多切面扫查，观察肝脏的大小、形态、包膜、内部回声及肝内管道系统。

2 结果

本组肝脏二维超声表现为轻度或中度增大，肝表面光滑，边缘规则，肝内呈细密增强点状回声，在强回声的肝实质内可探及低回声病灶，分布区在胆囊周围及肝门附近居多，大者3.3 cm×3.2 cm，小者1.0 cm×0.8 cm，形态呈三角形或类圆形等，无球体感，边界清楚，但周边无相对较厚的线状或血管壁样高回声环绕，CDFI示其内及周边未探及明显血流信号，超声初步印象为不均质脂肪肝(图1～2)。疗养员在院期间及归队后嘱其坚持低脂饮食，控制饮酒，加强体练，随访观察6个月后再次复查腹部B超显示肝实质回声正常，原肝内低回声区域消失，即确诊原低回声区域为不均质脂肪肝。

图1 胆囊周边不均质脂肪肝

图2 肝左叶低回声血管瘤

3 讨论

脂肪缺失区域大部分位于胆囊周围及肝门附近、肝左叶深部或尾状叶，声像图表现为肝实质回声普遍增强，在强回声背景中呈现一处或多处大小不等的低回声区域，代表存留的正常肝组织。这种特殊的位置分布主要是由脂肪肝的形成过程决定的。脂肪在肝脏代谢障碍使脂质氧化不足，输入肝脏的脂肪及脂肪酸合成三酰甘油的速度超过了合成极低密度脂蛋白与泌入血流的速度，肝中三酰甘油以小滴状形式分散在肝细胞浆的无结构部分。弥漫性脂肪浸润区域残留大小不等的正常肝组织，认为与门静脉血流量有关，正常时流入肝脏的血液75%来自门静脉[2]，脂肪肝时有作者或认为该区域门静脉与胆囊静脉或副胆囊静脉之间存在直接吻合支[1]，门脉供血减少，三酰甘油在这些区域内的沉积比其周围肝组织减少，因此这些部位多表现为回声相对偏低。

肝血管瘤在组织学上可分为硬化性血管瘤、血管内皮细胞瘤、毛细血管瘤和海绵状血管瘤，临床以海绵状血管瘤居多，其病因不清，可能为先天性，与内分泌有一定关系[3]，其回声可表现为高回声型、低回声型、混合回声型及无回声型，而脂肪肝中的血管瘤多呈低回声，可能是因为脂肪肝条件下病灶的回声本身发生了变化，血管瘤内部结构较均匀，界面之间声阻抗差小。另外，脂肪肝的强回声背景使低回声病灶显示清晰，而强回声病灶不容易显示，超声观察不到；也可能导致脂肪肝背景下强回声血管瘤的数目少。而非脂肪肝背景下小血管瘤大多为强回声。而大于4 cm的血管瘤的回声没有太大变化，均以混合回声为主，可能是血管瘤的内部结构，比如坏死的程度等相似，所以声像图相似[4]。

本组资料中，脂肪肝背景给肝脏局灶性病变的超声检查带来困难，使低回声血管瘤与局限性脂肪肝在鉴别中易出现误诊，但局限性脂肪肝分布区在胆囊周围及肝门附近居多，而血管瘤可发生在肝脏的任何部位，尤其根据血管瘤的回声特点，通常低回声血管瘤周边常有相对的高回声壁，内部有网络状显示，仔细检查其边缘可发现进入血管瘤体内的小血管。但因瘤体内血流速度较低，CDFI常不易测及血流，血流检出率仅占10%～30%[5]。所以，除了对疗养员的饮食、生活习惯、病史及临床表现要有足够的了解外，对不均质脂肪肝的超声声像图也要有足够的认识，对血管瘤的图像分析应细致，尤其是对低回声血管瘤的形态、位置及血流情况，其特征性的壳状边界等要做深入的了解。

综上所述，不均质脂肪肝在超声检查中并不少见，在超声检查中一定要全面、细致的检查，尤其对边界、内部回声、CDFI显示血流的情况等认真检查分析，并密切结合临床，在不易确诊时，通过控制饮食及体练等对疗养员肝内脂肪浸润消除情况采取随访观察而获得确诊，不必再作进一步创伤性检查，使超声检查对其诊断及鉴别诊断提供有价值的依据。

[1]曹海根，王金锐.实用腹部超声诊断学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2006.

[2]仲剑平.医疗护理技术操作常规[M].北京：人民军医出版社，2002：342.

[3]Miyagawa-Hayashino A，Tazelaar HD，Langel DJ，et al.Pulmonary sclerosing hemangioma with lymph node metastases：report of 4 cases[J].Arch Pathol Lab Med，2003，127(3)：321-325.

[4]王小伟.肝血管瘤在脂肪肝中的声学探讨[J].临床医学，2007，27(3)：82.

[5]吴乃森.肝脏占位性病变//[M].腹部超声诊断与鉴别诊断学.2版.北京：科学技术文献出版社，2003：90.