住院病历存在缺陷的分析及对策

朱军 刘亚东 菅强 张卫东

(河北联合大学行政管理学院，063015)

病历是反映疾病发生、发展、诊治过程及病情转归的重要医疗文书，是医疗、教学、科研的第一手资料，也是医疗质量、技术水平、管理水平综合评价的根据[1]。本文对我院2013年住院病历检查评估资料进行统计分析，以了解住院病历存在缺陷状况分布，提出进一步改进措施和建议，从而保证病历质量及医疗质量。

1 资料与方法

1.1 资料 从某院2013年的住院病历8 781份中，随机抽取病历2 228份(占出院病历的25.4%)进行病历缺陷检查分析。

1.2 评估方法 遵照国家卫生部2010版《病历书写基本规范》及全军统一运行的医院《住院病历质量评定标准》要求[2]，对每份病历首页、入院记录、病程记录、出院记录、辅助检查、知情同意书、医嘱及基本要求进行逐项调查，检出病历质量缺陷进行分析，其分值评判标准为：缺级分值(85～89分)，乙级分值(75～84分)，丙级分值(＜75分)；以上三类为问题病历。

2 结果与分析

2 228份抽检病历中，问题病历为502份，占抽检病历22.5%。所有问题病历中，缺级病历占55.4%、乙级病历占37.2%，丙级病历占7.4%(表1)。

2.1 病历首页 病历首页是患者此次住院诊疗经过的高度概括，信息最集中部分，要求准确、完整、规范，及时地由经治医师于患者出院或者死亡24 h内完成，问题主要表现在：一般项目填写不全或者不准确，如姓名填写不准确，出生年月、家庭住址与身份证不符，确诊日期填写错误；主要诊断不规范或者不准确；切口与愈合等级划分与实际不符；抢救漏填；院内感染漏报及误报。

2.2 入院记录 入院记录中问题最突出的是主诉的询问和书写的问题；现病史描述不能充分体现对疾病进行诊断的依据而导致诊断不明确或误诊，体格检查流于形式，描述虚构，专科检查针对性差或者有遗漏；其他还存在个人史、家族史、生育史等与患者实际情况不符。

2.3 病程记录 首次病程记录中“病例特点”书写问题；诊断依据与鉴别诊断(拟诊讨论)书写问题；病情变化的记录欠缺；术前讨论记录问题；手术相关记录问题；上级医师查房记录不符或者错误；会诊记录问题；外请专家要记录问题。

2.4 出院记录 缺陷表现为入院情况缺；诊疗经过描述，检查治疗情况不详细；出院注意事项缺陷或者无出院医嘱。

2.5 辅助检查 对病情较重者忽略了急诊检查胸片、心电图、心肌酶、电解质等重要检查；结果异常者检查所见叙述不详细；一般慢性疾病住院者缺常规检查；缺少明确诊断必要的检查，导致诊断依据不充分。

2.6 书写格式问题 书写部分字迹潦草辨认不清；打印部分不按照要求统一排版；存在错别字、漏字现象。

总之，病历书写出现缺陷的主要原因：一是医务工作者对于病历的重视程度不够，部分医务人员认为病历的书写与医疗水平不相关；二是医务工作者的临床工作量较大，忽略诊疗过程的记录；三是医院领导对于病历的重视程度不够，导致基层医务工作者重视程度减低，缺乏必要的培训，考核及奖惩制度。

表1 问题病历分布状况表

3 强化住院病历质量解决病历缺陷对策

3.1 首先要充分认识医院病历质量的重要性 目前，有些医院从院级领导到住院医师，对病历质量与医疗质量的相关性认识不足，对病历质量以及对防范医疗纠纷的意义认识不足，认为病历质量的好坏与医院经济利益没有直接关系，从而重视不够。要扭转上述情况，需加强沟通，争取领导的支持，提高院领导对病历重要性的认识；其次要加强对医护人员的全员参与意识培养，提高病历书写质量，减少病历书写缺陷，需要包括实习医师、进修医师在内的全部医务人员的共同努力；再次强化医护人员医疗服务综合素质，特别是一线临床医护人员直接收治患者、书写病历，其业务素质、法律意识和医疗水平是医疗服务质量全过程的基础，提高医护人员医疗服务综合素质是提高病历质量的基础。

3.2 完善医院质量管理体系，健全病历三级质量控制体系 首先，在充分调动全员积极性、确立每年度质量建设目标的基础上，要进一步完善医院质量管理体系。尤其是针对医院薄弱环节，如基础质量、环节质量控制方面要夯实基础。建立健全各级质量管理组织，明确责任，追根溯源、查找软肋、正视不足，在优化质量要素及质量要素优化组合上下功夫，以环节质量因素为主攻点，对医疗服务的每一个工作环节、每一项操作进行严格的质量控制，以保证以核心制度落实为主的各项医疗规章制度得到落实。在病历质量监控方面要抓住内涵质量这个重点环节。在奖惩机制方面，要把终末质量与基础质量、环节质量挂钩，责任到人、责任到科，通过落实病历书写绩效考核制度和绩效评价机制，提升内涵质量，提高病历质量。

其次，病历三级质量控制是提高病历质量的组织保证，各科室医疗质量管理小组切实负责本科病历质量控制[3-4]，力求把缺陷消灭在病历书写的每个环节中。此外，在建立科室质控员的基础上，更要加强病案室工作人员、病历质量检查小组组成的质控体系，层层把关，对住院病历的形成全过程进行监控，只有贯穿于病历形成的全过程的病历质量管理才能有效地控制病历的质量，住院病历三级质量控制体系作为一种质量控制模式，对提高病历质量的良好效果已得到许多医院的实践证明。

3.3 严格病历质量考核，完善奖惩措施[5]医院要建立切实可行的病历质量考核标准，医务科或病案质量控制室要组织专家定期及不定期地对病历质量进行考核，将考核结果与病历质量相关责任人的奖金、职称、晋级、竞聘挂钩，并将考核结果纳入科主任和护士长的业绩考核内容，以发挥科主任及护士长在病历质量管理中的关健作用。

如建立临床病历分值管理制度：按自然年度为考评周期，每名临床医师每年基础分为10分，采取扣分制，分值不跨年度累计。扣分标准：①终末病历缺陷每份扣1分。②乙级病历每份扣3分。③丙级病历每份扣10分。④运行病历重度缺陷每份扣0.5分。⑤门诊病历重度缺陷每份扣0.5分。质量管理科每月定期抽查，并将检查和分值情况进行公示。分值管理：①基础分扣至6分为预警线，质量管理科将达到预警线医师名单通报科室主任，并报医务部领导。②基础分扣至3分为警告线，质量管理科将达到警告线医师名单报医务部和主管院领导，并由医务部安排利用其业余时间到质量管理科参加学习和培训，时间不少于半个月。③基础分扣至0分，质量管理科将名单报医务部和院首长，由医务部取消其医生工作站授权，并安排1～3个月的离岗培训。培训合格后，由质量管理科提出其是否可以恢复医师工作站权限的意见，并报医务部批准后实施。

3.4 重视病历书写规范，提高内涵质量 合理规范及简化病历书写内容[6]。另外，强调病历书写形式反映客观的科学内容。把病历质量控制的重点放在内容质量上，尤其是病史采集与描述、系统而准确的体格检查、及时而全面的病程记录、诊断与鉴别诊断的科学分析、治疗措施的应用和效果评价等基础训练。要将病历质量控制重点放在病历的内容质量上，病历内容要真正能体现循证医学思想、疾病的诊断治疗水平、三级医师查房的质量。

[1]陈琳玲，杨玲，曾宝玉，等.强化病历书写提高医疗质量[J].中国病案，2005，6(6)：10-11.

[2]刘爱民.医院管理学病案管理分册[M].北京：人民卫生出版社，2003.

[3]陈向阳.裘以冰.建立病历三级质量控制体系的实践[J].现代医院.2004，4(5)：l03-104.

[4]张秀华，马玉良，朱国庆.住院病历存在缺陷的分析及对策[J].中国农村卫生事业管理，2008，28(12)：906-907.

[5]姚峥，周莲娥，李小莹，等.住院病历质量实时监控的探讨[J].中华医院管理杂志2006，22(3)：172-173.

[6]何家珍，黄德嘉，杨天桂，等.影响住院病历书写质量的因素分析[J].华西医学，2004，19(2)：238-239.