应用不同手术方式在保胆取石术中的临床研究

江庆斌，陈白丽，李东松，文武魁（广东省潮州市人民医院外三科，广东 潮州 521000）

开腹胆囊切除术是以往治疗胆囊结石的最常用方法，而腹腔镜胆囊切除术已成为当今治疗胆囊结石的金标准。但随着人们对胆囊的功能的再认识和胆囊切除术后近远期较多不良反应的出现，近年来，保胆取石术再次受到很多学者的关注。随着微创技术的进步，腹腔镜、胆道镜在临床上广泛应用，保胆取石术已趋向微创化。腹腔镜、胆道镜保胆取石术的报道逐渐增多。本文收集我院普外科完全腹腔镜保胆取石术、腹腔镜辅助胆道镜保胆取石术及开腹保胆取石术的临床资料，对比分析三种术式的手术时间、术中出血量、排气时间、住院时间及术后并发症等，研究三者的优缺点。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2009年8月～2013年8月由同一术者施行保胆取石术120例，随机将患者分为三组，34例行完全腹腔镜保胆取石术，其中男10例，女24例，年龄23～75岁，平均53.20岁。合并高血压病3例，糖尿病4例，肝功能轻度异常2例。38例行腹腔镜辅助胆道镜保胆取石术，其中男24例，女14例，年龄25～79岁，平均53.51岁。合并高血压病1例，糖尿病7例，肝功能轻度异常8例。48例行开腹保胆取石术，其中男32例，女16例，年龄27～76岁，平均55.35岁。合并高血压7例，9例，肝功能轻度异常10例。

1.2 手术适应证及禁忌证[1-3]。适应证：①症状性胆囊结石，或B超或其他影像学检查确诊为非症状性胆囊结石 ，胆囊轮廓清晰，位置、形态、大小正常，胆囊壁厚＜3 mm。②胆囊结影，胆囊管通畅，收缩功能良好。③未合并胆总管结石，近期无胆囊炎急性发作或胰腺炎发作史。④有明确保胆意愿。禁忌证：①胆囊萎缩、胆囊壁增厚，胆囊腔消失者。②胆囊癌变。③胆囊管经术中造影证实梗阻者。④术中超声或造影见胆囊管结石，而术中胆道镜无法发现者。⑤术中见胆总管扩张，或合并有胆总管结石者。⑥身体状况差，术前评估不能耐受手术者。

1.3 手术方法

1.3.1 完全腹腔镜保胆取石术：全身麻醉下采用三孔法探查胆囊，根据术前B超提示，于胆囊底部确定胆囊壁切口的位置、长度和形状；在预定切口中央用空针穿刺减压；置入直针1号丝线，于预定切口两端各全层缝合囊壁1针，并自腹壁穿出体外固定，以作悬吊牵引；于右肝下放置标本袋，胆囊底周围环绕干纱条，吸引器置于切口下缘；用电钩切开胆囊底，长度根据结石大小而定，于右肋缘下操作孔直接用胆道取石钳取石，结石取尽后，将吸痰管导入胆囊腔，反复冲洗胆囊；用吸引器吸尽胆汁及冲洗的生理盐水，避免大量流入腹腔；行术中B超检查，证实结石全部取净。腹腔镜下用4～0可吸收线沿原牵引线连续锁边缝合，去除牵引线；明确无胆漏、出血后取出标本袋、纱布；再次检查有无胆漏及活动性出血。

1.3.2 腹腔镜辅助胆道镜保胆取石术：在全身麻醉下，先于脐孔穿刺建立气腹。经脐下切口穿刺Trocar，置入腹腔镜，探查胆囊病变情况以确定能否行保胆手术，于肋缘下腹壁距胆囊底最近处穿刺5 mm Trocar。插入胆囊无损伤抓钳，夹住胆囊底，提出腹壁，同时放气腹拔除腹腔镜，扩大右肋缘下切口至2～3 cm，将胆囊底提至直视处。解除气腹后根据B超检查所示的结石大小切开胆囊底部，周围缝合3针，以牵开胆囊切口，吸出胆汁，置入纤维胆道镜，观察结石情况及囊壁有无病变。如结石较大，网篮取石困难，可用取石钳轻取，以防夹碎。在胆道镜直视下用取石网篮取尽结石，观察胆囊管开口处胆汁流出顺畅后方可退出胆道镜。保证在直视下取净结石，不能残留，反复冲洗。用4～0可吸收线连续缝合胆囊黏膜，间断缝合浆膜层，将胆囊还纳入腹。此时，再用腹腔镜探查胆囊周围，观察胆囊底部缝合是否可靠及有无出血、胆漏。

1.3.3 开腹保胆取石术：在硬外麻下，于右肋缘下作长约3 cm的小切口，入腹后在胆囊底部穿刺胆囊壁抽吸胆汁减压，从针孔处切一小切口长约1 cm，0.9% NaCl溶液冲洗干净胆囊腔，用取石钳取出所有结石及胆泥等。若遇到胆囊颈有结石嵌顿难以取出，则临时置胆囊造瘘管以便术后经窦道取石。仔细观察确认无残石遗留后，用吸引管吸引胆囊腔内液体来检查胆囊管是否通畅，若吸引时见从胆囊管开口喷出胆汁，则提示胆囊管通畅，4～0可吸收线连续缝合黏膜及肌层以关闭胆囊底造口，间断缝合关闭浆膜层。

1.4 统计学处理：使用SPSS 13.0对各项资料进行统计、分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

120例患者均顺利完成手术，结石取净率为100%。开腹保胆取石术手术时间明显少于完全腹腔镜、腹腔镜辅助胆道镜组，差异有统计学意义（P＜0.05）；但出血量及术后肠蠕动恢复时间、住院时间明显多于完全腹腔镜、腹腔镜辅助胆道镜组，差异有统计学意义（P＜0.05）。腹腔镜辅助胆道镜组平均手术时间及术中出血量少于完全腹腔镜组（P＜0.05）；完全腹腔镜、腹腔镜辅助胆道镜组在术后肠蠕动恢复时间、住院时间方面差异无统计学意义（P＞0.05）。完全腹腔镜、腹腔镜辅助胆道镜组术后均无并发症发生。见表1。开腹保胆取石术组术后随访出现8例并发症，其中4例伤口感染、3例胆汁漏、1例盆腔积液。三组随访3～18个月，未发现结石复发及胆囊癌发生、胆总管结石、大肠癌发生。

表1 两组患者治疗结果的比较（±s）

表1 两组患者治疗结果的比较（±s）

组别 例数 手术时间（min） 出血量（ml） 排气时间（h） 术后出院时间（d）完全腹腔镜 34 70±5.6 20±1.6 35±1.8 3.5±1.0腹腔镜辅助胆道镜组 38 59±7.2 15±2.0 35±4.2 3.8±1.2开腹保胆取石术组 48 50±10.5 25±3.2 49±2.6 8.0±1.4 t值 6.478 13.256 13.256 23.472 P值 0.003 0.001 0.004 0.003

3 讨论

胆囊结石是我国的一种常见病、多发病，随着人民生活水平的提高，胆囊结石的发病率明显上升。但胆囊结石的成因尚未完全明确。1882年德国医生 Langenbuch提出“胆囊切除不是因为胆囊内含有结石，而是因为胆囊能生长结石”的“温床论”，故提出胆囊切除治疗胆囊结石，并一直被人们尊为“金标准”[4]。

胆囊是人体重要器官，有着重要的储存、浓缩胆汁、分泌泌黏液性物质，保护黏膜不受胆汁的侵蚀、排出胆汁帮助消化、排泄各种肝代谢产物和调节缓冲胆道压力以及免疫等功能。尤其是后者，胆囊黏膜具有分泌 IgA 抗体功能，胆汁中的浓度远高于血液中浓度，此抗体对胆道系统及肠道免疫功能有重要作用[5]。基于对胆囊功能及结石成因认识的不断深入，部分学者提出胆囊作为人体器官，发挥无可取代的生理作用，不应轻易切除[6]。胆囊切除术并发症发生率较高，达到10%～15%。如术后消化不良、十二指肠液胃反流及胃液食管反流，给患者带来很大痛苦[7]。甚至结肠癌发生率明显升高的报道，Moorehead等对100例60岁以上行胆囊切除病例进行分析，患结肠癌者12例，100例未行胆囊切除病例只有3例患结肠癌[8]。胆囊切除术损伤胆管的报道也不少数， 其发生率占0.18%～2.3%[9]。也有报道示胆总管结石发生概率增加。故早期有人提出保胆取石术的方法治疗胆囊结石。它既可保存在胆囊应有的功能，也能降低手术并发症发生率。然而，早期的所谓保胆取石存在较高的结石复发率，较早的文献报道示5～10年的复发率高达30%～40%[10]。

随着内镜诊治技术的发展，对胆囊结石的成因及复发原因的分析，目前对胆囊结石术后容易复发的原因有一定的认识，如早期的胆囊取石，大多盲目取石，难免将结石夹碎，遗漏碎屑；无法直视下观察胆囊内在否存在结石，只能用手手去触摸，难免将结石残留。这是医生人为的因素所致。随着腹腔镜、胆道镜技术的发展，近年来已有学者开展完全腹腔镜保胆取石术和腹腔镜辅助胆道镜保胆取石术，并有越来越多的报道。对120例患者临床资料对比研究后，结果显示，均顺利完成手术，结石取净率为100%。本组研究中，开腹保胆取石术手术时间明显少于完全腹腔镜、腹腔镜辅助胆道镜组，差异有统计学意义（P＜0.05）；但出血量及术后肠蠕动恢复时间、住院时间明显多于完全腹腔镜、腹腔镜辅助胆道镜组，差异有统计学意义（P＜0.05）。腹腔镜辅助胆道镜组平均手术时间及术中出血量少于完全腹腔镜组（P＜0.05）。完全腹腔镜、腹腔镜辅助胆道镜组在术后肠蠕动恢复时间、住院时间方面差异无统计学意义（P＞0.05）。完全腹腔镜、腹腔镜辅助胆道镜组术后均无并发症发生。开腹保胆取石术组术后随访出现8例并发症，其中4例伤口感染、3例胆汁漏、1例盆腔积液。均经保守治疗后好痊愈。三组随访3～18个月，未发现结石复发及胆囊癌发生、胆总管结石、大肠癌发生。对上述的结果可以看出，完全腹腔镜保胆取石术时缝合胆囊切口费时、费力，镜下缝合技术要求较高。而腹腔镜辅助胆道镜保胆取石将胆囊底提至体表，操作简捷、省时、省力。完全腹腔镜保胆取石术中用取石钳盲取，有夹碎结石或损伤胆囊壁、造成结石遗漏或引起出血的风险，而开腹保胆取石 术创伤大，出血多，术后存在一定的并发症。

笔者认为，腹腔镜联合胆道镜保胆取石术，存在以下的优势：①腹腔镜能观察胆囊的整体表现，术中能观察腹腔内脏器有无损伤情况，故能进一步明确使保胆手术可行性和能降低术后的并发症。②腹腔镜配合胆道镜，损伤小，出血少，操作简单，能缩短手术时间，有利于术后恢复，尤其是对年迈体弱者。③胆道镜可以观察胆囊内的结石情况，是否有合并胆囊息肉、术后是否有胆囊内结石存留，故能降低术后复发的几率，使保胆取石术后残石率降至最低，甚至无结石残留[11]。

综上所述，腹腔镜联合胆道镜保胆取石术是比较理想的保胆取石手术方法，在有条件的医院，笔者建议选择这一方法。当然在选择保胆手术时，应严格掌握相应的适应证。患者的治疗意愿也非常重要。在预防结石复发方面，主要是术中取净结石，特别是一定切在直视下进行。

[1] Wani MA,Chowdri NA,Naqash SH,et al.Primary closure of the common duct over ndonasobiliary drainage tubes[J].World J Surg,2005,29(7):865.

[2] Ha JP,Tang CN,Siu WT,et al.Primary closure versus T-tube drainage after laparoscopic choledochotomy forcommon bile duct stones[J].Hepatogastroenterology,2004,51(60):1605.

[3] 刘 玲,顾殿华,王绍闯.内镜微创保胆取石术治疗胆囊结石的疗效[J].实用医学杂志,2011,27(17):3139.

[4] 王 旭,王翔翔,唐 彤,等.内镜保胆取石术临床研究现状[J].中国普外基础与临床杂志,2009,16(9):773.

[5] 欧阳才国,张和刚,姚宝福,等.内镜保胆取石与胆囊切除术治疗胆囊结石治疗疗效对比分析[J].中国现代医药杂志,2009,11(1):36.

[6] 冉瑞图.关于胆囊切除术的几点意见[J].中国普外基础与临床杂志,2008,15(1):81.

[7] Stathopoulos P,Zundt B,Spelsberg FW,et al.Relation ogallbladder function and Helicobacter pylori infection togastric mucosa inflammation in patients with symptomaticcholecystolithiasis[J].Digestion,2006,73(1):69.

[8] Moorehead RJ,Mills JO,Wilson HK,et al.Cholecystectomy and the development of colorectal neoplasis:a prospective study[J].Ann R Coll Surg Engl,1989,71(1):37.

[9] 邓 勇,马德寿,李晓峰,等.微创保胆取石的临床应用[J].中国内镜杂志,2004,10(1):19.

[10] 荣万水.微创胆囊切开取石术的临床评价[J].中国内镜杂志,2002,11(12):25.

[11] 吴春生,司亚卿.完全腹腔镜保胆取石术与腹腔镜辅助胆道镜保胆取石术的临床对比研究[J].腹腔镜外科杂志,2011,16(6):461.