常规超声结合弹性成像对乳腺导管内乳头状病变的诊断价值

罗 丹，李智贤，曾 健，刘军杰，陈圆圆，王斯达，丁雪明

0 引 言

乳腺导管内乳头状病变被认为是导管增生性病变，约1/3乳头状病变具有恶变及恶变倾向［1］。常规超声(ultrasonography，US)对其良、恶性的鉴别诊断存在一定困难，尤以实质型病变为著［2］。弹性成像(ultrasonic elastography，UE)技术对乳腺肿块的鉴别诊断具有重要优势［3］。因此本研究分析导管内乳头状病变的常规US及UE声像图特征，探讨其对导管内乳头状良、恶性病变诊断价值，以提高对导管内乳头状病变的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010年5月至2013年11月我院胃肠腺体外科术前行乳腺超声检查的乳腺肿块患者812例共1084个病灶，将其中经手术病理证实为导管内乳头状病变的48例患者共63个病灶纳入研究。患者均为女性，年龄21～73岁，平均(44.9±10.9)岁。肿块最大直径0.3 ～4.7 cm，平均(1.6 ±0.9)cm。

1.2 仪器与方法 采用GE LOGIQ E9彩色超声诊断仪，探头频率6～15Hz。检查时患者采取仰卧位或侧卧位，双手抱头，充分暴露检查部位，观察乳腺内有无导管扩张及结节，结节与扩张导管的关系，详细记录结节的二维超声(two-dimensional ultrasonography，2DUS)图像特征。采用彩色多普勒血流显像(color Doppler flow imaging，CDFI)观察病灶内部和周边的血供情况。参照Adler半定量法对病灶内部的血流进行评估［4］。借鉴美国放射学会(American college of radiology，ACR)的影像报告和数据系统(Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS)进行评级，其中2级、3级及4A级考虑为良性病变，4B级考虑恶性病变待排，4C级5级考虑为恶性病变［5］。进入UE模式获取肿块硬度特征，根据改良5分法进行弹性评分:1～3分为良性、4～5分为恶性，结合UE评分对BI-RADS 评级进行评级调整［6-7］。

1.3 统计学分析 采用SPSS 16.0软件包进行统计分析，计量资料以均数±标准差(±s)形式表示，计数资料以例数或者百分数表示，ROC曲线下面积的比较采用MedCalc软件，以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 病理结果 48例患者63个乳腺病灶中，恶性病变18个、良性病变45个。其中恶性病变包括导管内乳头状癌11个、导管内乳头瘤合并浸润性导管癌3个、黏液性癌1个、筛状导管内癌3个;45个导管内乳头状瘤中15个病灶伴有导管上皮增生活跃及轻-中度不典型增生。

2.2 导管内乳头状病灶分型情况 根据2DUS图像有无导管扩张及实质性结节分为4种类型。Ⅰ型:导管扩张伴实质性结节型约占27.0%(17/63)，声像图表现为扩张的导管内或扩张的导管远端探及实质性结节，部分病灶形态不规则，可见实质性结节周边有细条状或条状回声，为导管的延续，使结节呈“海星征”或“蝌蚪征”;Ⅱ型:囊实性结节型约占36.5%(23/63)，实质性低回声结节占据大部分的囊腔，与周边新月形液性暗区形成鲜明对比;Ⅲ型:实质性结节型约占34.9%(22/63)，声像图表现为形态不规则的实质性低回声结节，周边未探及明显扩张的导管，实质性结节周边可见较强的管壁样回声;Ⅳ型:单纯导管扩张型约占1.6%(1/63)，扩张的导管内未探及明显实质性结节声像。见图1。

2.3 乳腺导管内乳头状病变的CDFI及UE情况病灶血流分级0和1级各18个(28.6%)、2级10个(15.8%)、3 级17 个(27.0%)，见图2a。病灶的弹性评分1 分1个(1.6%)，2分18 个(28.6%)，见图2b;3分22个(34.9%);4分 19个(30.1%);5分 3个(4.8%)。

2.4 常规US及常规US结合UE诊断性能 常规US结合UE对导管内乳头状病变的灵敏度、特异度及准确率分别为 93.3%、88.9%、90.5%;常规 US 则为75.6%、66.7%、73.0%。两者诊断导管内乳头状病变的ROC曲线下面积分别为0.918和0.838，差异有统计学意义(Z=2.056，P ＜0.05)。见图3。

图1 乳腺导管内乳头状病变患者2DUS检测图像Figure 1 Two-dimensional ultrasound images of 4 types of breast intraductal papillary lesions

图2 乳腺导管内乳头状病变患者的CDFI及UE图像Figure 2 Color Doppler flow imaging and ultrasonic elastography imagesofbreastintraductalpapillary lesions

图3 常规US与常规US结合UE对导管内乳头状病变诊断的ROC曲线比较Figure 3 Receiver operating characteristic(ROC)curves of conventional ultrasongrapy(US)and conventional combined with ultrasonic elastography for breast papillary lesions

3 讨 论

乳腺导管内乳头状病变在临床上以乳头溢液及乳晕周围肿块多见，主要发生在处于39～58岁的女性，可分为中央型和周围型，两者均有潜在的恶病倾向［8］。以往对于导管内病变主要依靠乳腺钼靶检查，可较清晰显示乳晕区的肿块及钙化影，但对于没有钙化且体积较小的导管内病变，乳腺钼靶检查的敏感性较低［9］。随着超声仪器性能和探头频率的提高以及超声新技术的发展，超声检查逐渐作为乳腺疾病的常规检查方法［10］。部分研究报道常规US对导管内乳头状病变的良、恶性鉴别存在一定的困难［11-12］。UE是根据不同组织的弹性系数，以不同颜色编码表示病灶的组织硬度来评估良恶性病变，该技术可以提高乳腺癌诊断的准确性［13］。因此，本研究将常规US与UE联合应用，以提高导管内乳头状病变的诊断及鉴别诊断价值。

本研究显示，常规US结合UE对导管内乳头状病变灵敏度、特异度及准确率明显高于常规US，且结合ROC曲线下面积计算也表明相同结论。因此，将常规US结合UE进行综合评级对导管内乳头状病变的研究具有重要价值。本研究中8个病灶形态不规则，可见假毛刺形成，内部回声欠均匀，后方回声稍衰减，血流分级为Ⅱ～Ⅲ级，常规US评级≥4B级，但UE显示3个病灶弹性评分2分。5个病灶弹性评分3分，综合评级考虑为良性病变可能性大，病理结果为导管内乳头状瘤。表明常规US结合UE进行综合评级可提高导管内乳头状病变的准确性，避免对良性病灶的活检或手术，减轻患者不必要的痛苦、经济负担。另外，本研究2个导管内乳头状恶性病变的2UDS恶性征象不明显，表现为结节边界清晰，形态规则，内部回声尚均匀，未见明显沙砾样钙化，后方回声衰减不明显，血流分级为0～1级，常规US评级≤4A级，但UE显示弹性评分5分，病理证实为导管乳头状癌，提示常规US结合UE在一定程度上可降低乳头状恶性病变的漏诊率，为临床提供更为准确的术前评估。但超声弹性成像技术并不能对于所有病灶进行正确的判断，因此存在一定的假阴性及假阳性，再加上乳头状瘤的不典型增生被认为是乳腺癌的发生具有密切的关系，在发生导管内乳头状瘤的同时合并有癌病的微小浸润，对于这类病灶应将常规US与UE联合应用进行综合评级，如诊断困难者可进行超声引导下穿刺活检或手术病理检查以明确病灶的性质［14-15］。

导管内乳头状病变声像图特征多样，以往的研究人员将其分为3类或5类，均以有无导管扩张及实质性结节作为分类依据［16-17］。本组资料也以此作为依据分为4种类型。在Ⅰ型与Ⅱ型乳头状病变由于周边的液性暗区与正常组织形成鲜明对比，诊断正确率较高。Ⅲ型病灶周边未见明显扩张的导管，缺乏特征性超声表现，因此对于Ⅲ型乳头状病变应进行多切面扫查、观察病灶周围是否存在导管扩张，并采用CDFI反复观察结节内部是否产生血流信号，结合UE对病灶进行综合评级。必要时可行乳腺造超声影、乳管镜或其他检查以明确病灶的性质。对于Ⅳ型导管内乳头状病变超声仅能见其扩张的导管而未能发现实质性病灶，可能病灶较小导致超声无法检出，或者病变较扁平而附着于导管壁上，导致管壁粗糙、增厚。因此对单纯扩张的导管也不应忽略乳头状病变发生的可能。

综上所述，乳腺导管内乳头状病变可通过2DUS声像图表现进行定位及分型，常规US结合UE进行综合评级可提高导管内乳头状病变的诊断准确率，具有重要的临床应用价值。

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