臭氧联合胶原酶治疗国人腰椎间盘突出症有效性与安全性的Meta分析

魏小琴，李亦梅

0 引 言

腰椎间盘突出症可导致患者行动受限、劳动能力丧失及残障而成为重要的社会问题［1］。微创介入手术以其创伤小、术后并发症少而逐渐被患者所接受，经皮穿刺臭氧加胶原酶髓核溶解术是目前较为成熟的一种微创手术方式，它能使突出的髓核缩水而减少神经根压迫，同时具有止痛与消炎的作用［2-3］。针对臭氧和胶原酶的作用特点，我们收集了有关比较臭氧联合胶原酶溶核术与单纯臭氧或单纯胶原酶治疗的临床试验研究，目的是运用Cochrane系统评价方法，系统评价臭氧联合胶原酶治疗腰椎间盘突出症的术后疗效及不良反应发生率，以期为临床合理选择治疗方式提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索范围及策略 在英文数据库中，以“lumbar intervertebral disk displacement”、“prolapsed lumbar intervertebral disease”、“intervertebral disk degenaration”、“intervertebral disk hernia”、“ozone”、“Collagenase”等为检索词检索了PubMed(1996-2012)、EM-base(1966-2012)、Medline(1966-2012)、Cochrane 图书馆(2012年第2期)文献。在中文数据库中，以“腰椎间盘突出症”、“腰椎间盘脱出”、“髓核化学溶解术”、“臭氧消融术”、“胶原酶溶盘术”等为检索词，检索了中国生物医学文献数据库(1978-2012)、中国知网(1979-2012)、维普数据库(1978-2012)、万方数据库(1982-2012)等。

1.2 纳入标准

1.2.1 试验设计 国内外1966-2012年所有发表的有关臭氧或胶原酶治疗腰椎间盘突出症的随机对照试验，无论是否采用盲法。

1.2.2 研究对象 有腰腿痛症状并经CT或MRI确诊为腰椎间盘突出症(腰椎间盘脱出、膨出、退行性变)需要治疗的患者，不限年龄和性别;纳入直接比较臭氧联合胶原酶与单纯臭氧或胶原酶治疗腰椎间盘突出症的研究，不论注射部位、注射途径，给药剂量及时间等。

1.2.3 结局指标 根据中华医学会脊柱学组标准或改良的Macnab得出的优良率、不良反应以及治疗后VAS评分等。

1.3 排除标准 患者伴有腰椎结核、感染、骨折和肿瘤的研究;患者有严重慢性器质性疾病及有心、脑、肺、肝、肾等重要器官疾病的研究;臭氧及胶原酶治疗非腰椎间盘突出症的临床研究;原始文献试验设计不严谨，样本资料交代不清或不全。

1.4 资料提取与质量评价 由2名评价员进行独立评价与文献筛选，首先阅读题目，若内容相关再阅读摘要，如果为临床随机对照试验则阅读全文，应用事先设计的表格从原始文献中提取资料，如有不同意见通过讨论或经第3方裁定解决。

纳入研究的方法学质量采用Cochrane Reviewer's Handbook质量评价标准进行:①随机方法是否正确;②是否做到分配隐藏;③是否采用盲法(对患者及研究结果评价者实施盲法);④有无报道失访或退出(包括失访人数及原因)，如果有，是否采用意向性分析(Intentional analysis，ITT);⑤基线可比性。同时采用改良的Jadad评分表进行质量评分，总分为5分，≥3分为高质量研究。

1.5 统计学分析 采用Cochrane协作网提供的RevMan5.0统计软件进行Meta分析，研究之间的异质性采用 χ2分析，当 P＜0.10或 I2＞50%时，认为存在异质性，应采用随机效应模型分析;无异质性者应采用固定效应模型分析。二分类计数资料效应量以比值比(OR)表示，计量资料效应量采用均数差(MD)表示，区间估计以95%CI表示。检验水平为α=0.05。由于本研究所纳入的临床试验少，故未进行敏感性分析和采用“倒漏斗”图法评价发表偏倚，对于不适合进行Meta分析的数据，仅进行描述性分析。

2 结 果

2.1 一般情况 最初共检索到114篇文献，其中中文91篇，英文23篇，经初筛和重查后获得中文32篇，英文5篇，按纳入与排除标准，最终纳入12篇随机对照试验，均为中文。仅1篇报道采用半随机方法(入院先后顺序)［4］，其余11篇仅提及采用随机方法，但不能判断随机方法是否正确;仅1篇研究报道使用双盲法［5］;各研究均未报道分配隐藏的方法;仅1篇报道退出与失访人数为0［5］;5篇研究基线状况(病程、随访时间、受累节段等)未完全说明［3，8-10，15］，其余均有详细描述基线情况，基线一致性。纳入的12篇研究中，9篇研究试验方法为臭氧联合胶原酶与单纯臭氧注射相比较［4，6-12，15］，8 篇研究为臭氧联合胶原酶与单纯胶原酶注射相比较［5-6，9，11-15］，4 篇研究详细描述了样本的纳入与排除标准［4-6，11］，3篇仅描述了纳入标准［7，10，12］，1 篇仅介绍了排除标准［14］，其余4篇未描述纳入与排除标准。

2.2 臭氧联合胶原酶法vs单纯臭氧注射法

2.2.1 术后1个月优良率比较 5个研究比较了臭氧联合胶原酶与单纯臭氧治疗腰椎间盘突出症术后1个月优良率，共计纳入 387 名患者［4，6-7，10-11］。Meta 分析结果显示各研究间基线一致，差异无统计学意义(P=0.54，I2=0%)，采用固定效应模型，各组术后1个月优良率比较，差异无统计学意义(P=0.10)。见图1。

2.2.2 术后6个月优良率比较 7个研究比较了臭氧联合胶原酶与单纯臭氧治疗腰椎间盘突出症术后6 个月优良率，共计纳入467 名患者［4，6-11］。Meta分析结果显示各研究间基线一致，差异无统计学意义(P=0.99，I2=0%)，采用固定效应模型，各组术后 6个月有效率比较，差异有统计学意义(OR=0.31，95%CI:0.19 ～0.50，P ＜0.01)。见图2。

2.2.3 术后1周腰痛明显或患侧臀部/大腿外侧疼痛、麻木不适等不良反应发生率比较 3个研究比较了臭氧联合胶原酶与单纯臭氧治疗术后1周腰痛明显或患侧臀部/大腿外侧疼痛、麻木不适等不良反应发生率，共计纳入 148 名患者［6，9，11］。Meta 分析结果显示各研究间基线一致，差异无统计学意义(P=0.13，I2=51%)，采用随机效应模型，各组术后不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P=0.81)。见图3。

2.2.4 术后1周VAS评分比较 4个研究比较了臭氧联合胶原酶与单纯臭氧治疗术后1周VAS评分，共计纳入 297 名患者［7，9，12，15］。Meta 分析结果显示各研究间差异有统计学意义(P＜0.01，I2=99%)，排除临床异质性，采用随机效应模型，各组术后1周VAS评分比较，差异无统计学意义(P=0.29)。见图4。

2.2.5 术后1个月VAS评分比较 2个研究比较了臭氧联合胶原酶与单纯臭氧治疗术后1个月VAS评分，共计纳入160名患者［7-8］。Meta分析结果显示各研究间差异有统计学意义(P＜0.01，I2=100%)，排除临床异质性，采用随机效应模型，各组术后1个月VAS评分比较，差异无统计学意义(P=0.24)。见图5。

2.2.6 术后3个月VAS评分比较 3个研究比较了臭氧联合胶原酶与单纯臭氧治疗术后3个月VAS评分，共计纳入 217 名患者［9，12，15］;Meta 分析结果显示各研究间基线一致，差异无统计学意义(P=0.97，I2=0%)，排除临床异质性，采用固定效应模型，各组术后3个月VAS评分比较，差异有统计学意义(MD=-1.08，95%CI:-1.31～ -0.85，P ＜0.01)。见图6。

2.2.7 术后6个月VAS评分比较 5个研究比较了臭氧联合胶原酶与单纯臭氧治疗术后6个月VAS评分，共计纳入 377 名患者［7-9，12，15］。Meta 分析结果显示各研究间差异有统计学意义(P＜0.01，I2=100%)，排除临床异质性，采用随机效应模型，各组术后6个月VAS评分比较，差异有统计学意义(MD=-0.99，95%CI:-1.86～ -0.12，P ＜0.01)。见图7。

2.3 臭氧联合胶原酶法vs单纯胶原酶注射法

2.3.1 术后1周优良率比较 1篇文献以单纯使用胶原酶为对照组，共纳入100例患者，每组50例，临床疗效指标采用改良MacNab标准和中华骨科学会脊柱外科学组制订的疗效评定标准，对2组患者治疗后1周疗效进行评定［11］。臭氧联合胶原酶与单纯胶原酶的术后1周优良率分别为72%(36/50)和52%(26/50)，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.3.2 术后6个月优良率比较 3个研究比较了臭氧联合胶原酶与单纯胶原酶治疗腰椎间盘突出症术后 6 个月优良率，共计纳入 321 名患者［5，9，11］。Meta分析结果显示各研究间基线一致，差异无统计学意义(P=0.56，I2=0%)，采用固定效应模型，各组术后6个月优良率比较，差异有统计学意义(OR=0.27，95%CI:0.14 ～ 0.52，P ＜ 0.01)。见图8。

2.3.3 术后1周腰痛明显或患侧臀部/大腿外侧疼痛、麻木不适不良反应发生率比较 6个研究比较了臭氧联合胶原酶与单纯胶原酶治疗术后1周腰痛明显或患侧臀部/大腿外侧疼痛、麻木不适不良反应发生率，共计纳入 676 名患者［5-6，9，11，13-14］。Meta 分析结果显示各研究间差异有统计学意义(P=0.02，I2=61%)，采用随机效应模型，各组术后不良反应发生率比较，差异有统计学意义(OR=0.10，95%CI:0.04 ～0.23，P ＜0.01)。见图 9。

2.3.4 术后1周VAS评分比较 5个研究比较了臭氧联合胶原酶与单纯胶原酶治疗术后1周VAS评分，共计纳入 460 名患者［5，9，12，14-15］。Meta分析结果显示各研究间基线一致，差异无统计学意义(P=0.80，I2=0%)，采用固定效应模型，各组术后 1 周VAS评分比较，差异有统计学意义(OR=-2.72，95%CI:-2.96 ～ -2.49，P ＜0.01)。见图 10。

2.3.5 术后3个月VAS评分比较 5个研究比较了臭氧联合胶原酶与单纯胶原酶治疗术后3个月VAS 评分，共计纳入 460 名患者［5，9，12，14-15］。Meta分析结果显示各研究间基线一致，差异无统计学意义(P=1.00，I2=0%)。采用固定效应模型，各组术后3个月VAS评分比较，差异有统计学意义(MD=-1.18，95%CI:-1.34 ～ -1.02，P ＜ 0.01)。见图11。

2.3.6 术后6个月VAS评分比较 5个研究比较了臭氧联合胶原酶与单纯胶原酶治疗术后6个月VAS 评分，共计纳入 460 名患者［5，9，12，14-15］。Meta分析结果显示各研究间差异有统计学意义(P=0.01，I2=69%)，采用随机效应模型，各组术后6个月VAS评分比较，差异有统计学意义(MD=-1.23，95%CI:-1.50～ -0.95，P ＜0.01)。见图 12。

图1 臭氧联合胶原酶与单纯臭氧治疗后1个月优良率比较Figure 1 The fineness rate of 1 month after operation between combination group and Ozone group

图2 臭氧联合胶原酶与单纯臭氧治疗后6个月优良率比较Figure 2 The fineness rate of 6 month after operation between combination group and Ozone group

图3 臭氧联合胶原酶与单纯臭氧治疗后1周疼痛加重发生率比较Figure 3 Incidence of postoperative pain response on 1 week between combination group and Ozone group

图4 臭氧联合胶原酶与单纯臭氧治疗后1周VAS评分比较Figure 4 The post-VAS on 1 week between combination group and Ozone group

图5 臭氧联合胶原酶与单纯臭氧治疗后1个月VAS评分比较Figure 5 The post-VAS on 1 month between combination group and Ozone group

图6 臭氧联合胶原酶与单纯臭氧治疗后3个月VAS评分比较Figure 6 The post-VAS on 3 month between combination group and Ozone group

图7 臭氧联合胶原酶与单纯臭氧治疗后6个月VAS评分比较Figure 7 The post-VAS on 6 month between combination group and Ozone group

图8 臭氧联合胶原酶与单纯胶原酶治疗后6个月优良率比较Figure 8 The fineness rate of 6 month after operation between combination group and Collagenase group

图9 臭氧联合胶原酶与单纯胶原酶治疗后1周疼痛加重发生率比较Figure 9 Incidence of postoperative pain response on 1 week between combination group and Collagenase group

图10 臭氧联合胶原酶与单纯胶原酶治疗后1周VAS评分比较Figure 10 The post-VAS on 1 week between combination group and Collagenase group

图11 臭氧联合胶原酶与单纯胶原酶治疗后3个月VAS评分比较Figure 11 The post-VAS on 3 month between combination group and Collagenase group

图12 臭氧联合胶原酶与单纯胶原酶治疗后6个月VAS评分比较Figure 12 The post-VAS on 6 month between combination group and Collagenase group

3 讨 论

3.1 臭氧联合胶原酶治疗的效果及安全性 臭氧联合胶原酶与单纯臭氧治疗腰椎间盘突出症比较，结果显示两者术后1个月优良率和VAS评分及术后1周疼痛的差异无统计学意义，而臭氧联合胶原酶治疗术后3个月及6个月VAS评分明显比单纯臭氧治疗低，且单纯臭氧治疗6个月疗效较1个月有所下降，分析其原因可能为早期臭氧通过拮抗炎症反应中释放的免疫因子、扩张血管、改善静脉回流、减轻神经根水肿及粘连，从而达到较快缓解疼痛的目的，同时臭氧可缓解胶原酶注射后疼痛，而6个月效果降低与臭氧本身的半衰期短、不稳定及易分解的特点相关。

臭氧联合胶原酶与单纯胶原酶治疗腰椎间盘突出症的比较中，结果显示两者在术后1个月、6个月优良率、VAS评分及术后腰痛、麻木不适的发生率具有明显差异，其主要机制为:①单纯注入胶原酶液后增加了椎间盘内压力;②存在化学性神经根炎致痛机制［16］;③盘内注射胶原酶对椎间盘终板的破坏［17］，而联合应用臭氧后其强氧化作用可迅速使致痛炎性因子失活，减少炎性因子对神经末梢的刺激，同时通过拮抗炎症反应中免疫因子的释放而起到扩张血管、改善静脉回流、减轻神经根水肿，从而产生镇痛抗炎作用，同时也证明了臭氧联合胶原酶具有相互协同作用，并能显著减轻疼痛的发生。再次，微创穿刺对椎旁肌及周围软组织损伤小，无术后腰部力量减弱、肌源性不稳及慢性下腰痛等不良反应［18］。

由于腰椎间盘突出患者的临床表现与椎间盘突出的类型和程度、是否经过相关治疗、患者的年龄和工作状态等诸因素有关，采用臭氧联合胶原酶的治疗方法有其特殊适应证:腰椎间盘突出诊断明确，且经过保守治疗3个月以上，有手术指征而无胶原酶过敏症状;纤维环部分断裂的膨出型及突出型，髓核膨出或突出≥0.05 cm;近6个月无外科手术史。国外有文献报道单纯臭氧与单纯胶原酶治疗腰椎间盘突出的有效率分别达68%～76%与70%～75%，而臭氧联合胶原酶的有效率达88.9%，与外科手术的有效率相当［19］。国外较少采用臭氧联合胶原酶方法的原因考虑与其手术适应范围较小、胶原纤维纤维崩解过程中，融盘中间产物或残余髓核溢入椎管，至神经根炎症、水肿、缺血，导致神经根损伤等不良反应大有关。

3.2 研究的意义及局限性 纳入研究的局限性:①因文献检索时仅纳入中、英文已发表的研究，可能存在文献收录不全，纳入的RCT数量有限且质量不高，导致本研究可能存在发表偏倚。②各纳入研究存在临床及纳入方法学异质性，因各研究无统一的腰椎间盘突出症诊断标准及疗效判断标准，如采用原始的MacNab标准或改良的MacNab标准，以及中华骨科学会脊柱外科学组制订的疗效标准等。③腰椎间盘突出症的类型不同(如脱出、膨出及突出等)，以及突出程度不一致，臭氧及胶原酶的注射量不同，手术操作时选用不同的进针途径，从而影响药物到达的部位和间隙，产生不同的疗效。④部分研究注射胶原酶时与其他药物配伍应用(如2%利多卡因，复方倍他米松注射液等)，导致存在临床异质性。⑤胶原酶髓核溶解术的有效性在一定程度上与施术者的操作熟练程度有关［20］，也可引起临床异质性。⑥患者受术后对症治疗及康复锻炼不同的影响［21-22］，对各组的疗效评判可能出现基线不一致。

研究的意义:通过对臭氧联合胶原酶治疗腰椎间盘突出症的研究，我们发现联合治疗可克服单纯臭氧治疗所带来的6个月疗效不满意问题，并可减轻胶原酶溶核术后的疼痛不适。盘内注射臭氧可降低盘内压，消除周围组织因炎症、水肿产生的疼痛，盘外及突出物内注射胶原酶，使突出物溶解，解除其对神经根和硬膜囊的压迫，这样就达到了互相弥补不足的作用。但是因各研究在术后并发症方面报道不多，如椎前及周围血管损伤风险［23］，使结论的论证强度受到一定程度的限制，因此有必要开展多中心、高质量、随机化对照试验的研究来进一步验证其疗效及安全性。

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