综合疗法治疗腹泻型肠易激综合征的疗效及作用机制

李秀清

(上海市崇明县第三人民医院，上海202153)

肠易激综合征(IBS)是以胃肠道功能紊乱为特征的消化系统疾病，该病缺乏器质性或特异性生化指标的异常改变，而仅以持续或间歇发作的腹痛、腹胀、排便习惯和/或大便性状改变等一系列临床表现为主，临床分型包括腹泻型、便秘型、腹泻便秘交替型3种，其中以腹泻型最为常见。该病的治疗目前尚缺乏特效药物，仅以调整饮食结构、心理干预以及相关药物的对症治疗为主，但疗效并不十分理想，且疗程长、症状易反复，患者的生理和心理均承受着较大痛苦，因此，寻求更为有效且安全的治疗方案迫在眉睫。近年的研究显示，肠道菌群失调在IBS的发生及发展过程中扮演着重要角色，服用微生态制剂可有效改善这一现象［1－2］，而马来酸曲美布汀具有胃肠道动力双向调节功能，它与微生态制剂联合应用在改善临床症状、心理状态、生活质量等方面是否更具优势有待探讨。本研究针对这一问题进行了对照研究，并初步分析了联合用药可能的作用机制，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2011年10月—2013年10月我院消化内科收治的腹泻型IBS患者106例，均参照罗马Ⅲ诊断标准，并结合临床症状以及血尿粪常规、血沉、结肠镜等辅助检查明确诊断为IBS，且为腹泻型(≥25%的排便为糊状便或水样便，硬便的比例＜25%)。排除标准:合并有胃肠道器质性疾病者;伴有严重心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全者;入组前3个月内发生过其他器官组织感染者;严重的神经官能症以及精神病患者;孕期及哺乳期妇女;对本次研究所用药物过敏者。106例患者中，男56例，女50例;年龄21～75(46.52±6.33)岁;病程2～18(9.20±2.13)a。将上述患者随机分为A组35例、B组35例、C组36例，3组性别、年龄、病程比较无显著差异(P均＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者停用抗生素，重点进行个体化的心理干预，主要为IBS相关知识的健康宣教，以及正确的不良心理疏导，消除患者对疾病的疑虑，树立治疗信心;同时给予蒙脱石散冲服，6 g/次，3次/d。在此基础上，A组加用双歧杆菌三联活菌胶囊(0.21 g/粒)口服，3粒/次，2次/d;B组加用马来酸曲美布汀片口服0.1 g/次，3次/d;C组同时给予双歧杆菌三联活菌胶囊和马来酸曲美布汀片，用法同A、B组。3组患者均连续服用4周。

1.3 观察指标

1.3.1 消化系统症状评分 治疗前后分别对消化系统症状进行评分。①腹痛和腹胀:无症状为0分，症状轻微、不影响工作和生活为1分，症状明显、影响工作和生活、便后症状减轻为2分，症状严重、难以忍受、便后症状仍未减轻为3分。②排便频率:0～2次/d为0分，3～4次/d为1分，5～6次/d为2分，≥7次/d为3分。③大便性状:按照Bristol分型标准进行判定，4型(香肠样或蛇样、平滑柔软)为0分，5型(边缘清晰、柔软成团)为1分，6型(边缘不清、有绒状物或糊状便)为2分，7型(无固体成分、水样便)为3分。

1.3.2 病情严重程度评分 治疗前后分别采用IBS症状尺度表(IBS－BSS)进行评分，包括腹痛时间、腹痛天数、腹胀程度、排便满意度、生活干扰程度5个项目，每个项目为0～100分，各项目评分相加为总积分。

1.3.3 生活质量评分 治疗前后分别采用IBS生活质量量表(IBS－QOL)进行评分，包括焦虑不安、行为障碍、躯体意念、健康忧虑、挑食、社会功能、性行为、人际关系8个维度，分别包含不同的条目，将每个条目的积分相加后再除以条目数即得到每个维度的积分。

1.3.4 炎症指标 治疗前后分别抽取患者清晨空腹静脉血，采用酶联吸附法检测血清白介素－6(IL－6)、IL－12、IL－18的水平，比较3组患者炎症指标的变化。

1.3.5 不良反应及复发情况 每周随访1次，详细记录3组患者出现的不良反应。疗程结束后继续随访3个月，统计复发情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0统计学软件对本组数据进行分析。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验;计数资料以百分比表示，组间比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 消化系统症状和病情严重程度评分 3组治疗后消化系统症状和病情严重程度评分均较治疗前显著下降(P均＜0.01)，C 组下降幅度显著大于 A、B 组(P 均＜0.01)，A、B 组比较无显著差异(P＞0.05)。见表1。

表1 3组治疗前后消化系统症状评分变化(±s，分)

表1 3组治疗前后消化系统症状评分变化(±s，分)

注:①与治疗前比较，P＜0.01;②与 C 组比较，P＜0.01。

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2.2 生活质量评分 3组治疗后生活质量量表各维度评分均较治疗前显著下降(P均＜0.01)，C组下降幅度显著大于A、B 组(P＜0.05 或0.01)，但 A、B 组间比较无显著差异(P＞0.05)。见表2。

表2 3组治疗前后生活质量评分变化(±s，分)

表2 3组治疗前后生活质量评分变化(±s，分)

注:①与治疗前比较，P＜0.01;②与 C 组比较，P＜0.05;③与 C 组比较，P＜0.01。

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2.3 炎症指标 3组治疗后各炎症指标水平均较治疗前显著下降(P＜0.05或0.01)，C组下降幅度显著大于A、B组(P均＜0.01)，但A、B组间比较无显著性差异(P＞0.05)。见表3。

2.4 不良反应和复发情况 A组未发现明显不良反应;B组发现口干1例;C组发现口干2例，皮疹1例。不良反应均较轻微，于治疗3～4 d后缓解或消失，未影响疗程进行。疗程结束后随访3个月，患者均获得有效随访。C组随访1个月时复发率和总复发率显著低于A、B组(P均＜0.05)，A、B组间比较无显著性差异(P＞0.05)。见表4。

表3 2组治疗前后炎症指标变化(±s，ng/L)

表3 2组治疗前后炎症指标变化(±s，ng/L)

注:①与治疗前比较，P＜0.05;②与治疗前比较，P＜0.01;③与 C 组比较，P＜0.01。

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3 讨 论

IBS是一种“生物－心理－社会”疾病，迄今为止，其病因和发病机制尚未完全阐明，多认为内脏高敏感性、精神心理因素、饮食不当、外界环境刺激以及胃肠道感染等均可导致其发生［3］，正因如此，该病的药物治疗发展较为缓慢。临床上，单一药物治疗难以明显奏效，需要结合患者的具体情况采取相应的综合治疗手段。

表4 2组不良反应和复发情况 例(%)

研究显示，肠神经、中枢神经等在IBS发生和发展过程中的作用不容忽视［4－5］，具体表现为:大多数IBS患者出现胃肠功能不适症状时都合并有不同程度的精神心理异常，如焦虑、抑郁、恐惧等;另一方面，IBS的临床症状常反复发作，迁延不愈，极易引发或加重精神心理异常，心理因素又可反过来阻碍胃肠道不适症状以及其他临床表现的改善，形成恶性循环。因此，IBS患者的心理治疗尤为重要。本次研究中，笔者对所有患者都进行了个体化的心理干预，以期能有效改善患者的精神心理异常情况，重新树立治疗信心，积极配合相关治疗措施。蒙脱石散的主要成分为天然蒙脱石微粒粉剂，对消化道内有害物质如细菌、病毒、毒素等均有较强的固定和抑制作用，还可有效保护消化道黏膜，提高其对有害物质的防御功能，因此该药对各种原因引起的急慢性腹泻均有显著疗效。本研究所纳入的均为腹泻型IBS患者，因此均服用了蒙脱石散，以期有效缓解腹泻及相关症状。

IBS的发病过程中，肠道菌群失调也是重要因素之一，微生态制剂可安全通过宿主消化道屏障，并在消化道内成功定植，还可清除肠道致病菌，发挥调节肠道菌群的作用，从而降低产生毒素的风险，增进胃肠道对营养物质的消化吸收，激发机体免疫力。本研究中应用的双歧杆菌三联活菌胶囊包含了长型双歧杆菌、嗜酸乳杆菌以及粪肠球菌，可有效调节肠道菌群失调，改善肠道功能，从而缓解结肠易激惹状态。胃肠动力紊乱是IBS的病理学基础，本研究应用的马来酸曲美布汀为阿片受体激动剂，该药可调节全胃肠动力，包括胃肠运动、胃排空功能、食管下段括约肌压力等，具体表现为:当胃肠处于高动力状态时，该药作用于胆碱能受体，使乙酰胆碱的释放受到显著抑制，起到抑制胃肠道平滑肌的作用，从而降低胃肠运动能力，而胃肠处于低动力状态时，该药又可以作用于肾上腺素受体，使肾上腺素的释放被抑制，发挥促进为肠道平滑肌的作用，增强胃肠运动能力，最终使胃肠动力恢复至正常水平，这种抑制和促进的作用即称为“双向调节作用”［6］。另外，该药也可在一定程度上调节胃泌素、胃动素的释放，有效促进胃肠功能的恢复。

本研究结果显示，C组消化系统症状、病情严重程度、生活质量评分的下降幅度均显著大于A、B组，但A、B组间比较无显著性差异，说明与单独用药相比，两药联用对缓解IBS患者的临床症状、提高生活质量更具优势。

近年来研究发现，IBS患者在发病过程中血清炎症因子的水平较正常人明显升高，其中以IL－6、IL－12、IL－18等促炎因子升高为主［7－8］。IL－6可由淋巴细胞以及多种非淋巴细胞分泌并释放，该物质对白细胞趋化因子的释放具有明显的刺激作用，从而促进白细胞与内皮细胞黏附，使内皮细胞功能受损。IL－12由巨噬细胞、树突细胞分泌并释放，可影响巨噬细胞以及T淋巴细胞的功能，从而加速炎性反应的进行。IL－18则具有促进诱发炎症级联反应的作用，即IL－18可辅助淋巴细胞分泌IL－1、IL－2等细胞因子，诱导T细胞增殖，增强细胞毒作用，从而促进巨噬细胞对TNF－α的分泌。本研究对3组患者治疗前后血清炎症因子的水平进行了比较，结果显示，C组血清IL－6、IL－12、IL－18水平的下降幅度显著大于A、B组，但A、B组间比较无显著差异，说明两药联用可促进血清中炎症因子水平的下调，阻碍炎症级联反应的进行，有助于胃肠道正常功能的恢复。在不良反应方面，3组以口干、皮疹等为主，但较轻微，可自行缓解或消失，安全性较好。复发率方面，C组随访1个月时复发率和总复发率显著低于A、B组，说明综合疗法对于降低短期复发率疗效显著。

综上所述，在心理干预和常规止泻治疗基础上，联合应用双歧杆菌三联活菌和马来酸曲美布汀可有效改善腹泻型IBS患者的消化系统症状，提高生活质量，降低短期复发率，且安全性有保障。两药联用可能通过下调血清IL－6、IL－12、IL－18含量，从微环境角度抑制炎症级联反应来发挥临床疗效。但是，本研究仅进行了3个月的随访，对于综合疗法的长期疗效还需延长随访时间进行观察，另外，积极探索IBS的发病原因和机制，寻找更为有效而安全的治疗方案值得关注。

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