2013年广州地区257例登革热病例临床分析

梁伟波 谢文源 刘云涛 覃小兰△

（1.广东省中医院，广东 广州 510120；2.广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州 510006；3.广东省中医院中医药防治呼吸道传染病重点研究室，广东 广州 510120）

登革热是由登革热病毒（DV）引起、通过伊蚊传播的一种急性虫媒传染病，广泛流行于热带和亚热带的100多个国家和地区［1］。受气候变暖、人口流动性增大、蚊虫控制困难等因素影响，登革热报告病例数在过去50年急剧上升［2］。据统计，近十年来登革热在全世界的发病率提高了近30倍［3］，每年可导致0.51亿人感染和2.5万人死亡［4］，已经成为全球严重的公共卫生问题。

广州地处亚热带地区，几乎每年都有登革热病例发生，且以输入性病例或输入性病例引起的本地病例为主［5］。2013年7-12月广州地区发生1次登革热局部暴发流行，广东省中医院急诊科共收治登革热病例257例，通过早期、全程的中医药干预治疗，取得了较好的疗效，无1例转化为重症登革热。笔者对257例登革热病例的发病特点、临床特征等进行回顾性分析，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 所选病例西医诊断标准参照卫生部2008年制定的 《登革热诊断标准》［6］： 有突发高热、疲乏、骨骼肌肉酸痛、皮疹等症状体征，实验室检查提示白细胞或血小板减少，血清登革热抗体IgM阳性、抗体IgG滴度升高4倍以上、体外分离到DENV或RTPCR法DENV阳性。所有病例均来自2013年7～12月在广东省中医院急诊科诊断为登革热者，经广州市CDC检测证实登革热IgM抗体和 （或）IgG抗体阳性，共257例。其中男性148例 （57.59%），女性109例（42.41%）；年龄10～84岁，平均（40.67±11.7）岁。

1.2 资料获取 根据研究目的设计回顾性病例调查表，对确诊登革热患者的病历资料进行信息提取，内容主要包括：主要症状、体征、实验室检查指标（三大常规、心酶、凝血功能及肝肾功能、胸片、腹部B超等检查）、治疗方案及预后等。

1.3 统计学处理 应用SPSS19.0建立数据库，采用描述性统计分析所有病例的发病特征、临床特征及治疗信息等情况。

2 结 果

2.1 发病年龄段的情况分析 见表1。结果示21～40岁人群发病最多，提示本年度登革热发病以青年、中年人群为主。

表1 257例登革热病例的年龄分布（n）

2.2 发病时间情况分析 结果示首例病例出现于2013年7月23日，末例出现于2013年12月25日，其中7月1例；8月11例；9月4例；10月165例，其中上旬10例，中旬86例，下旬69例；11月73例，上旬39例，中旬26例，下旬8例；12月3例。

2.3 257例登革热患者的临床症状、体征出现频率见表2。并发症情况：并发症中单独出现中毒性肝炎23例，肺炎17例，心肌炎5例，心包积液1例，消化道出血3例，鼻衄3例，月经过多1例；中毒性肝炎合并肺炎2例。

表2 257例登革热患者的临床症状、体征出现频率

2.4 实验室及影像学检查异常情况 见表3。

表3 257例登革热的实验室及影像学检查异常情况

2.5 257例登革热患者肝功检查与体温升高情况 见表4。结果示肝功能提示ALT＞80 U/L者共27例，在不同体温阶段的病例中所占比例不同。

2.6 治疗 对于登革热的治疗，目前尚无特效药物。所有病例经筛查确诊后，嘱卧床休息，清淡饮食，集中隔离于防蚊设备的病房中治疗直至完全退热；同时予抗病毒、降温、维持水电解质平衡等对症治疗；对血小板减少者严格按照卫生部颁布的 《临床输血技术指南》［7］予输注血小板治疗（共 7例，2.72%），其中有 3例皮下注射重组人白介素-11（巨和粒）辅助提升血小板；对粒细胞缺乏或白细胞计数≤1.0×109/L者，予皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子 （欣粒生、特尔津等）提升白细胞（106例，41.25%），对粒细胞减少或白细胞计数1.0～2.0×109/L者，予口服升白药（地榆升白片49例、利君生28例、鲨肝醇7例）提升白细胞（84例，32.68%）；肝功能受损严重者予护肝治疗；继发感染者予抗菌素治疗；注意防止并发症发生；结合五运六气早期、全程中医药辨证治疗，中医证型主要为卫气同病 78例（30.35%）、气分热盛 56例（21.79%）、暑湿中阻（袭表）51例（19.84%）、气血两燔 37例（14.40%），邪伏膜原20例（7.78%），瘀毒交结12例（4.67%），其他3例（1.17%）。其中应用中成药有234例（91.05%），主要有热毒宁、喜炎平、清开灵、抗病毒口服液、新雪片、清感九味丸、羚羊角滴丸等。应用中药汤剂有225例（87.55%），选方按采用率依次为银翘散、柴葛解肌汤、败毒散、新加香薷饮、三仁汤、清瘟败毒饮、三仁汤、白虎汤、犀角地黄汤、藿朴夏苓汤、小柴胡汤栀子豉汤、竹叶石膏汤、血府逐瘀汤等。

表4 肝功异常与体温升高的例数

2.7 转归 257例登革热病例全部经中西医结合治疗，早期、全程中医药干预后，全部病例血、尿常规及肝功能等均恢复正常，治愈并解除隔离，病程4～15 d，无1例转化为重症病例，无死亡病例。

3 讨 论

3.1 发病特征 登革热具有流行性和地方性，曾多次在广州市发生大规模流行，严重威胁着人类健康，已成为重要的公共卫生问题。任何年龄组的人群对DV普遍易感，本组病例分析结果提示2013年广州市区登革热发病主要以中青年为主，20～40岁138例（53.7%）与相关报道［8］高发年龄组多在10～40岁相近。就其原因，可能与该年龄层人群比例较高、活动接触交流范围较大及免疫应答能力较强等有关。另外，本研究纳入病例有64.2%的患者集中于10月发病，与既往文献报道的广州市登革热流行时间特点相符［9］，与广州气候及传播媒介蚊虫的繁殖习性有关。

3.2 临床表现 本组病例中，临床症状均为轻型或典型登革热，未发生登革出血热和登革休克综合征，即重症登革热。本组资料显示，登革热的典型临床表现依次为发热、头痛、皮疹、肌肉骨骼关节痛、消化系统症状、咳嗽、淋巴结肿大、腔道出血等，这些表现总体缺乏特异性，尤其是早期，容易误诊，如急性上呼吸道感染。因此，临床医生要熟悉登革热的各种临床表现，在流行季节的病史采集中，尤其注意患者是否到过疫区、有无蚊虫叮咬史，再结合临床表现及实验室检查亦不难作出早期诊断。

3.3 实验室表现 登革热是由DV引起以蚊虫为媒介导致的急性传染病，登革热病毒有4种血清毒株，均属于黄病毒属。流行病学调查显示，广州市4种登革热毒株均有流行，其中登革Ⅰ型病毒流行年份最多，其次为Ⅱ型和Ⅲ型，Ⅳ型最少［9］。经广州市CDC检测本年度的登革热病毒血清毒株主要为Ⅰ型。登革热发病时常伴有血液、肝脏、心脏、肺脏、肾脏及胃肠道等器官的损害。本组病例多数出现外周血白细胞和血小板的减少，严重者比例不多；其中白细胞减少占93.4%，考虑与毒素直接损伤血细胞有关；血小板减少占80.5%，其发生主要因为DV进入人体后形成病毒-抗体复合物，激活补体系统，进而导致血小板破坏［10］，同时考虑与骨髓抑制、病毒直接损伤亦有关。本组病例中脏器受损中，血液系统受累最多240例（93.39%），其次是肝脏118例（45.91%），其他依次为胃肠 88例（34.24%）、心脏 69例（26.85%）、肺脏 29例（11.28%）、肾脏 21例（8.17%），未出现神经系统受损。本病的严重程度与受累脏器的多少相关。肝脏的损害主要与两方面相关［11］，一是DV对肝脏的直接侵犯，二是病毒-抗体复合物引起的变态反应。其他脏器受损的发生机制尚未完全明确，可能与DV的直接侵犯、激活补体系统及引发全身炎症反应综合征等因素有关。在所有发热病例中，不同发热程度伴有肝功能异常（ALT＞80 U/L）者的比例有较大差距，超高温组病例伴有ALT＞80 U/L的比例（72.73%）明显高于其他3组，考虑可能与导致肝脏受损的抗原-抗体反应、肝脏严重时的无菌性坏死物质的吸收有关。

3.4 治疗与转归 登革热属自限性疾病，DV进化中，其核苷酸的变异会导致病毒毒力的变化，侵入宿主后，宿主能减慢病毒的合成速度，进而降低发生病毒血症的可能性［12］，诊治及时病死率低。目前治疗登革热尚无特效的药物，多采用对症治疗及中医药配合治疗。需要注意的是对有基础疾病的患者，除一般措施外，还要积极治疗基础病，监测各器官的功能，如肝功能、消化道出血以及心肺功能的情况；避免插胃管、导尿管等有创性诊断治疗，不用乙酰水杨酸（阿司匹林）及布洛芬等非甾体抗炎药降温，以尽量避免诱发出血。

登革热的中医治疗方面，多采用卫气营血辨证治疗，病因多为暑湿疫毒，病机多为卫气同病 （气分为主），且多夹湿，少数兼有营血分证，治疗上以辛苦寒之品清解气分热毒为主，兼以凉血透气，佐以祛湿。今年登革热流行于多湿的岭南地区，结合五运六气，2013年是癸巳年，厥阴风木司天，少阳相火在泉，故下半年为火气主事，少阳相火，气候炎热，疾病流行以暑病、热病、心病居多，故辨证治疗上需加清暑化湿之品，并注意顾护阴液以防传变。总之，本组登革热病例经中西医两方面积极、及时治疗后，总体预后良好。

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