微骨折术治疗膝骨关节炎与髌内侧滑膜皱襞的相关性

付昌马，杨祖华，钱春生

（合肥市第三人民医院暨安徽医科大学合肥第三临床医院骨科，安徽 合肥 230022）

临床的研究报道[1]微骨折术在治疗膝关节骨性关节炎软骨损伤患者中取得满意的效果。本文就不同解剖类型髌内侧滑膜皱襞是否影响手术前后膝关节功能评分作为研究的重点，研究不同解剖类型下的髌内侧滑膜皱襞对微骨折术治疗膝骨性关节炎疗效的影响。笔者自2011-04－2014-01在安徽医科大学合肥第三临床医院关节镜手术治疗的30例膝骨性关节炎患者，分析关节镜下微骨折术治疗膝骨性关节炎与不同解剖类型髌内侧滑膜皱襞的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

临床与影像学确诊为膝骨性关节炎患者30例，男10例，女20例；平均为58.1±4.0岁。有无合并髌内侧滑膜皱襞分成两组，进行手术前后膝关节功能Lysholm评分，统计学采用两样本t检验。不同类型髌内侧滑膜皱襞分成两组，A，B型分成一组；C，D型分成另外一组。进行手术前后膝关节功能Lysholm评分，统计学采用两样本t检验。所有数据均采用SPSS 13.0统计软件，两因素相关性采用Spearman相关分析，检验水准a=0.05，所有数据均以±s表示，P﹤0.05为差异有显著性意义。

1.2 手术适应症[2]

一般认为微骨折术主要适用于股骨髁及胫骨平台负重区全层软骨缺损或者髌骨和股骨滑车接触面全层软骨缺损。对于运动强度大的患者适用面积小于4 cm×4 cm软骨缺损区；对于运动能力要求低的患者，可以大于此面积。

1.3 纳入和排除标准

1.3.1 纳入标准 骨性关节炎软骨损伤纳入标准：（1）成年男性或者女性；（2）临床上诊断骨性关节炎至少3月以上；（3）大部分时间有膝关节疼痛，晨僵时间小于30分钟；（4）主动运动时有骨擦音。所有膝关节软骨损伤均经过关节镜下探查确认，镜下确认损伤程度按照Outerbridge分度在Ⅱ-Ⅳ°。

1.3.2 排除标准（1）急性感染或者急性损伤；（2）3月内使用生长因子、烷化剂、免疫抑制剂等；（3）1周内关节腔注入药物；（4）4周内口服甾体化合物。

1.4 治疗方法[3]

（1）麻醉成功后，常规膝关节入路，关节镜下先用刮匙清理软骨的壁修整成与缺损处暴露的软骨下骨垂直，以使修复后形成的血凝块可以更稳固地附着缺损处。（2）用刨削刀、射频刀、刮匙等器械镜下清理软骨缺损区域软骨下骨表面的纤维结缔组织，残留软骨组织及暴露的软骨下骨表面粗糙、平坦、新鲜而且要到软骨下骨的表面。（3）关节镜下利用微骨折锥在软骨缺损区域垂直打孔，并造成每个孔周围的多条骨折线，用微骨折锥制作周边带有微骨折线的孔时，要按照先外周后中央的顺序依次进行。（4）微骨折孔的间距尽量小，约2 mm，以相邻孔间不穿透为度，孔深约3 mm，以见到脂肪滴或有孔中渗血为度。（5）打孔完毕，将关节内的关节灌洗液逐渐放出，减少关节灌洗液对微骨折孔的压力，可见有血液从微骨折孔中溢出，表明该微骨折孔合格。但有些部位的软骨下骨的硬化或退变严重，即使在局部有了4 mm深度的微骨折孔，在放出灌洗液后并无孔中血液溢出，此时应该将微骨折孔加深到5 mm，多数情况下即可看到有微骨折孔中的血液溢出。（6）反复冲洗关节腔，清除关节内残留的碎屑。（7）术后进行膝关节功能训练，必要时CPM机训练，循序渐进，术后6周部分负重，以后完全负重，术后第8周进行功能评分。微骨折术可见图1示意[3]。

图1从外周向中央，孔距2-3 mm，以相邻孔间不穿透为度，孔深约3-4 mm

1.5 关节镜下不同髌内侧滑膜皱襞解剖分型（A-D型）[4]：（图2-5）

图2 A型，位于膝关节腔滑膜壁上呈索带状

图3 B型，形如棚架，未覆盖股骨内侧髁关节面前部

图4 C型：形如棚架，覆盖于股骨内侧髁关节面前部

图5 D型：形如棚架，覆盖于股骨内侧髁关节面前部，皱襞中央有缺损

2 结果

参与者数量分析：实验纳入膝关节软骨损伤30例患者，均进入结果分析。无1例严重并发症出现。a表示术前纵向比较；b表示术后纵向比较。

2.1 有无合并内侧滑膜皱襞与疗效相关性

具体见表1-2）含有髌性内侧滑膜皱襞者在术前与术后Lysholm评分均低于不含有髌内侧滑膜皱襞（P﹤0.05）。Lysholm评分应用Spearman相关分析，结果显示手术后Lysholm评分与含有髌内侧滑膜皱襞者呈负相关（相关系数r=-0.78，P﹤0.05）。说明髌内侧滑膜皱襞可能影响到疗效。

表1

2.2 解剖类型为C，D型滑膜皱襞手术前后Lysholm评分（P﹤0.05）更低于解剖类型为A，B型滑膜皱襞，说明C，D型皱襞更能影响治疗效果，手术中精准的切除内侧滑膜皱襞尤为重要，特别是C，D型。

表2

3 讨论

关节镜下微骨折术修复膝关节骨性关节炎软骨损伤，是一种新型的膝关节微创手术。人体膝关节软骨一旦受损，是不可自我修复的，而目前的生物替代材料并不理想，因此膝关节软骨损伤一直以来没有好的解决办法。近年来研究发现，由人体骨髓内的多功能间叶干细胞在人体修复机制的刺激下，生成的组织结构中包括了纤维组织、纤维软骨等，可以替代关节软骨的作用。微骨折技术主要是利用骨髓间充质干细胞的体内自我诱导分化形成软骨[5]。其修复机理是通过微骨折使缺损区被含有松质骨骨髓间充质干细胞的纤维素血凝块所填充；并使局部骨组织释放生长因子,刺激未分化间充质干细胞或成纤维细胞样细胞迁移至血凝块中，以对软骨的形成和修复起局部调节作用；局部损伤刺激产生的骨形态发生蛋白与未分化间充质干细胞表面的受体结合，诱导其增殖并分化为成软骨细胞，从而形成软骨组织。组织学研究表明[6]：微骨折术除了增加修复组织的容量填充缺损外，在早期还促进修复组织Ⅱ型胶原纤维mRNA的表达，增加修复组织的Ⅱ型胶原纤维的形成。

膝关节滑膜皱襞是膝关节胚胎期原始隔膜退化不全的遗迹。按照部位可分为为髌上、髌下、髌内和髌外皱襞。其中髌内侧皱襞是最常见、最有临床意义的皱襞，容易引起髌内侧滑膜皱襞综合征。髌内侧滑膜皱襞是引起膝关节前内侧痛的重要原因。国际上普遍采用Sakakibara分型[7]，A型，位于膝关节腔滑膜壁上呈索带状；B型，形如棚架，未覆盖股骨内侧髁关节面前部；C型，形如棚架，覆盖于股骨内侧髁关节面前部；D型，形如棚架，覆盖于股骨内侧髁关节面前部，皱襞中央有缺损。A，B型不容易产生症状；C，D型容易产生症状。A，B型型髌内侧皱襞未进入关节间隙，较少产生临床症状。C，D型型髌内侧皱襞进入关节间隙，在膝关节日常屈伸活动时不断与关节软骨摩擦，临床症状多见。推测内侧滑膜皱襞加剧关节退变可能原因[8]：急性期：滑膜皱襞分泌大量的炎性介质，破坏了正常软骨代谢的微环境；同时，由于急性炎症期患者疼痛明显，常采用保护性动作而改变了原有的正常关节活动轨迹。从而改变了关节活动时的生物力学环境，加速了关节软骨的退变。慢性炎症期：滑膜皱襞不断增生、肥厚、纤维化，肥大硬化的皱襞填塞于髌股关节之间，使髌股关节对合紊乱，影响关节的运动轨迹，造成关节表面应力分布不均衡，致使接触应力增高的部分发生软骨磨损，而接触应力减少的部分出现软骨退变表现。另外，我们认为慢性纤维化而变硬的髌内侧滑膜皱襞在关节运动时，常与股骨内侧髁关节软骨发生直接磨擦，这种长期反复的磨擦作用，也是关节软骨损伤的又一重要原因。有研究发现[9]：软骨损伤程度与症状性髌内侧滑膜皱襞密切相关。关节镜下彻底切除皱襞并修整损伤的髌股关节软骨，明显的消除膝关节疼痛，并有效地改善膝关节功能，并减缓或阻止软骨病损的进一步加重，对预防继发性骨关节炎的发生有一定的意义。

本课题研究发现：手术后Lysholm评分在膝骨性关节炎患者含有内侧滑膜皱襞一组低于不含内侧滑膜皱襞一组（P﹤0.05）。说明髌内侧滑膜皱襞可能影响到膝骨性关节炎治疗效果。同时研究得出：C，D型的手术前后Lysholm评分低于A，B型；可能因为C，D型产生的临床症状重于A，B型。相关分析Lysholm得分与含有髌内侧滑膜皱襞呈负相关。以上研究得出：关节镜下微骨折术治疗膝骨性关节炎取得料满意的效果，手术前后特别要关注髌内侧滑膜皱襞的形成，在进行手术时，关节镜一定要探查有无髌内侧皱襞形成，术中准确地切除内侧滑膜皱襞是保证疗效的重要因素。

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