基于政府主导视角的公立医院公益性的影响因素及对策探讨

2014-11-29蒋沫怡朱婉秋王力红张为远申昆玲郑东翔周保利李秀兰史培娜

中国医院 2014年9期

■ 蒋沫怡朱婉秋李军刘建张健王力红张为远申昆玲郑东翔周保利李秀兰史培娜尹娜

我国卫生事业具有一定公益性和福利性，集中表现在能够解决医疗服务的公平性、适宜性及可行性问题，保证医疗卫生服务的质量和效率，同时肩负着社会基本医疗保障和公共卫生服务的重担，履行救死扶伤、防病治病的社会责任[1]。伴随着社会的变革、市场经济的建立，我国一些公立医院出现了趋利动机明显、公益性淡化的倾向。公益性淡化被认为是造成群众“看病难、看病贵”问题的主要原因之一，因此有必要基于政府主导视角，从源头上探讨公立医院公益性的影响因素及对策，为卫生体制改革提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究资料

国内外关于公立医院公益性相关文献，来源于学校图书馆、中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据库以及Emerald管理学电子期刊全文数据库等网络资源。

1.2 研究方法

基于文献回顾的内容分析方法。梳理与主题相关文献，围绕“公立医院”、“公益性”、“影响因素”、“绩效”、“公平和效率”、“public hospital”、“public interest”、“public welfare”、“economic compensation and regulating expenditure”、“impact factor”、“performance”、“fairness and efficiency”等关键词，对文献资料进行编码、分析、统计、归纳、关系梳理、重构与总结阐述等，进一步提出观点，对公益性的界定、影响因素及对策做出归纳与总结。

2 研究结果

2.1 公立医院公益性的影响因素

确保公立医院的公益性是政府的重要职责，这不仅体现在政府对医疗行业公益性的明确引导以及相应的财政补偿，还体现在对公立医院发展规划、资源调配、行为规范、价格规制等方面所起的主导作用。因此，基于政府主导的视角，影响公立医院公益性的因素主要有以下4个方面：

2.1.1 卫生改革的历史遗留问题。（1）政策导向对医院公益性的负面影响。计划经济时期，在“收费越低、减免越多，就越能体现社会主义优越性”福利观的[2]支配下，医疗收费价格多次大幅度降低；改革开放后，面对巨大的卫生需求而财政又不能补足的局面，政府“药品加成15%”的政策使“以药养医”或“以药补医”成为避免医院运转困难的不二选择。政府“效率优先、兼顾公平”的原则要求亦对公立医院产生负面的导向作用[3]。（2）政府尚未为公立医院建立公平竞争的市场环境。目前，我国医疗服务机构的90%以上为公立医疗机构，占据了我国医疗市场将近80%的医疗资源，民营医院市场份额很小[4]；在设备方面两者亦存在配置上不公平和使用上效率低下的双重问题[5]。由于规则不公平、机会和分配不公平，公立与民营医疗机构间缺乏公平竞争的市场环境。

2.1.2 卫生管理体系不完善。卫生资源配置上的无序和政府监控能力的削弱[6]是政府对医院行为缺乏有效的监控机制及卫生管理体系不完善的结果。（1）卫生系统反应性差，政府对卫生系统的反应不及时且调整力度不够。（2）管办分开不到位，表现为政府管理医疗机构，尚存在虚位、越位、空位现象：公立医疗机构产权不明晰，所有者“虚位”，法人治理结构不健全，经营管理不到位，最终导致运行效率低下，缺乏内在的活力[6]；政府要么干涉过多（越位），要么完全依赖于市场（空位），难以实现宏观监控的目的。（3）由于缺乏统一的信息系统，尚存在重复检查和用药安全问题，耽误患者时间、增加看病费用的同时，存在安全隐患。

2.1.3 监管体制不健全[7]。医疗专业技术上的垄断，决定了医疗服务是建立在医患之间的信息高度不对称的基础上的，容易催生过度医疗服务，推动医疗费用快速上涨和患者经济负担增加。因此，除了需要医生自律外，更需要顺畅的由政府、医院内部和社会三方构成的监管体制，以提供平价的医疗服务，保障和维持卫生服务的公平性，促进公立医院发挥公益性。（1）政府监管体制缺乏：目前公立医院医疗服务监督的专门政策和法律、法规尚不健全，一般只强调准入而忽视动态管理，尚缺乏对医疗机构和医务人员行为规制的规定，在认定医疗活动性质、打击各种非法行医行为和保障公众的利益等方面显得力不从心。（2）医院内部监督流于形式：公立医院内部监督是实现其公益性的重要保证之一，而本位主义在一定程度上使医院内部监督流于形式。（3）社会监督存在难度：在增强医院服务透明度的前提下，社会是监督医院运行的重要力量，而我国公立医院目前尚缺乏一套相对完善而有效的信息公开制度，增大了监管难度。

2.1.4 受经济相关因素制约。在公立医院经营补偿问题上，由于一定时期内采取了以市场手段替代政府责任的做法，政府投入比重不断下降，引导医院趋向创收较多、营利较大的服务项目，趋向使用高附加值的药品，并在一定程度上将费用转嫁给患者。（1）政府补偿不足。长期以来，政府投入占医疗机构总收入的比重过低，一般只能满足离退休人员的人头费用，难以维系专业人才的培养和新业务、新技术的开展[3]；而且政府并未完全承担公立医疗机构因服务贫弱人群而造成医疗欠费的托底责任。一定程度上导致公立医院逐步偏离了人民利益最大化，对其积极发挥公益性产生了负面的引导作用[6]。（2）全民医保尚不完善。虽说我国基本医疗保障已初步实现“制度全覆盖”，但离真正意义上的全民医保目标还相距甚远[8]，全民医保仍任重道远。（3）医院经营管理策略不当。经营方式欠合理：一些公立医院仍追求规模外延粗放型的发展模式，在这种不断追求高投入、高消耗、高收费的经营方式下，医院只能鼓励员工创收[3]。对精细化管理认识和实践不足：医院精细化管理近年来逐渐为业界重视，然而并未形成共识，更谈不上实践，主要体现在无视医院规模和成本控制问题盲目“做大、做强”；片面追求收入增长，分散了医护人员的业务精力，导致患者满意度降低[9]；部分医院以经济指标考核员工绩效的激励机制，促使过度医疗现象时有发生[10]。医疗费用控制力不强：“看病贵”会降低居民医疗消费需求，可能进一步导致医院赔本经营，为减少损失，医院可能采取变相提高收费价格的举措，又进一步推高费用，使群众“看病贵”加剧。这个恶性循环显示医疗机构医疗费用控制力不强，问题积重难返[11]。公立医院公益性的影响因素相互关系如图1所示。

2.2 公益性改革中应采取的对策

为了有效提高公益性，政府主导是关键。在公立医院改革中，应首先从政府对医院的正确引导入手，保证政府对公立医院医疗费用的补偿，从而激发公立医院的公益性意识，进而加强各部门管理，提升医务人员积极性[12]，提高患者满意度，解决“看病贵、看病难”问题，促进公立医院公益性“回归”。

2.2.1 合理引导，优化资源。引导患者合理流动，做到大病进医院、小病进社区。优化整合资源，实施结构性调整，对卫生资源按照公平、效率的原则实行统筹规划，合理配置：（1）新增卫生资源应重点向农村倾斜，发展农村合作医疗，建立覆盖绝大多数人口的三级卫生服务网络，缩小城乡卫生差距；（2）推动卫生资源向效益高、成本低的预防、健康教育等领域流动，大力加强社区卫生工作，提高社区卫生服务能力。[13]

图1 公立医院公益性影响因素关系

2.2.2 健全机制，统一管理。基于信息系统建设，强调全面建立全国范围的统一的以病历为核心的医院信息化管理机制，同时加强政府宏观引导，推动实现区域医院信息化：（1）减少患者就诊时间，优化检查项目；（2）优化医院管理，提高工作效率，使医院和社会双受益；（3）为决策者及时调整各种人员和物资的安排提供可靠的管理和决策依据；（4）及时、全面掌握和分析病情，培养高水平医务人员。

2.2.3 严格监督，综合考评。建立政府、医院内部、社会监督体系，对医院资金财务、药品设备技术准入及标准化建设等实施监管，建立和完善公立医院综合绩效考评动态体系。政府有关部门依法对公立医疗机构财政资金实施全过程监督管理；制定公立医院财务管理办法，明确收支范围、项目和标准，严格实行“收支两条线”管理；完善药品、医疗设备和技术应用管理制度，加强医疗延伸服务监督；建立医疗信息发布与管制制度；加强标准化建设，及时调整、退出不符合要求的公立医院和工作人员，保证服务质量[5]；建立和完善公立医疗机构绩效考评体系，将公益性、服务项目完成情况、患者满意度等纳入考核范围。

2.2.4 政府主导建立公立医院经济补偿机制，并引导其控制医疗费用[14]。（1）政府主导建立公立医院经济补偿机制：按照公立医院所承担的公共卫生职责及发生的实际费用，由公共财政预算全额拨付运行性资金；全额拨付公立医疗机构的基本建设、房屋修缮、基本设备配置、人员培训和事业单位养老保险制度建立以前的离、退休人员费用等经费；以核定收支差额为依据，按比例、分权重，建立以服务量为基础，综合考虑服务时间、服务质量及病人满意度的奖金分配机制[10]。（2）控制医疗费用：改革医疗保险的支付手段，建立只需交自付费用、先看病后付费的付费机制；从“按项目收费”向“按人头付费”、“按病种付费”、“总额预付”等方式过渡，逐渐规范收费制度[15]；医院内实行药品和医疗器材零差价销售；增设医事服务费、药事服务费、护理费等收费项目；杜绝过度医疗行为；建立养老保障体系，将疗养型住院与其他住院类型分开管理；加强预防保健工作并规范城乡社区卫生服务体系，从根本上遏制卫生费用的不合理增长。

3 讨论

3.1 公益性的界定

公立医院应该追求“公益”虽然已经得到各界共识，尽管有些官员学者[16]提出将“公益性”分为“自然公益性”和“衍生公益性”，但“公益”的内涵和外延尚未明确，进而影响到当前对公立医院如何坚持公益性的理解和认识。从公立医院的服务宗旨和地位出发，作为我国医疗卫生服务的主体，公立医院的公益性旨在提供具有公平性、可及性、适宜性[17]、优质性、高效性的基本卫生服务，以及履行救死扶伤、防病治病的社会责任。公益性是公立医院服务的核心，与公立医院“以病人为中心”、“全心全意为人民服务”的宗旨在本质上是一致的。此外，公立医院的公益性还应体现在减免贫困患者的医疗费用、免费体检、下乡义诊、免费送药、抢救治疗无主病人、承担公共卫生及突发公共卫生事件的紧急救援中。

3.2 公益性与绩效不能简单地划等号

公益性与绩效都讲质量、效率，都讲可及性、适宜性，容易被等同起来，实质上，在公平和效率相对平衡的状态下，公益性和绩效之间呈一定的正相关关系，但绩效主要对质量和效率进行评估，强调结果，而公益性是目标，若不以公益性为导向，势必舍本逐末、南辕北辙。建立以公益性为核心的医院绩效评估管理体系，进一步明确公益性是绩效考核的灵魂，绩效评估管理体系应参照公益性要求，是公益性的具体表现。

3.3 政府主导是公益性的属性要求

审视公益性的内涵和外延，不难发现政府主导是公益性实现的充分条件，是公益性的属性要求。强调公立医院的公益性，不论在落实公立医院的社会责任和公益任务方面，还是在建立和完善公立医院运行相关体制机制方面，都具有决定性作用。

4 结论

新医改强调“维护公共医疗卫生的公益性”、“坚持公立医院的公益性”，为医疗服务体系的经营方式和运行模式的改革，特别是公立医院改革指明了方向，意味着无论是国家制定的宏观医疗服务体系改革方案，还是各级各类医院的具体落实措施，都必须将坚持公益性作为基本原则。确保公立医院的公益性既是政府的重要职责，也是医疗机构的使命，坚持公立医院的公益性，有利于解决患者“看病贵、看病难”的问题，促进医疗卫生事业乃至整个社会、经济的进步。

[1]苗卫军,陶红兵.对公立医院公益性的内涵及外延的分析[J].医学与社会,2009,22(4):28-30.

[2]马振杨.公立医院公益性的路径研究[J].现代经济信息,2009(10):346-348.

[3]马路宁.对公立医院公益性的思考[J].卫生软科学,2009,23(1):28-29.

[4]刘丽杭.公立医院改革:寻求政府与市场之和谐平衡[J].江西社会科学,2009(5):17-24.

[5]曲别拉布,冯泽永,王栋.卫生服务公平与效率的现状及实现途径探讨[J].现代预防医学,2008,35(17):3337-3338.

[6]鄂琼,厉传琳,陈英耀,等.公立医疗机构公益性淡化的根源分析[J].中国卫生资源,2007,10(6):278-280.

[7]张晓燕.完善公立医院监督机制坚持公立医院的公益性[J].中国医院管理,2009,29(4):1-2.

[8]徐冬梅,胡凯.论全民医保在我国的推进[J].合作经济与科技,2011(22):84-85.

[9]刘志军,许岩丽.医院规模扩大后的医患关系思考[J].医学与哲学,2005,26(4):39-41.

[10]郑大喜.新医改背景下公立医院回归公益性的路径选择[J].现代医院管理, 2010,10(5):26-29.

[11]杜乐勋.从看病贵看我国医疗收费价格的合理调控[J].中国卫生经济,2004,23(9):5-7.

[12]赵云.公立医院改革中政府对公益性和积极性均衡的影响[J].卫生经济研究,2013(2):3-6.