早期康复对脑卒中偏瘫合并心理障碍疗效观察

崔 燕 申 建 韩玉琦 孟令民 吴丽清 雷 军 王淑娟△ 吕淑娟 周福玲

脑卒中具有发病率高、死亡率高、致残率高的“三高”特点［1］，存活患者中，有80%以上留有不同程度的永久性运动功能障碍［2］，它不仅直接影响患者的生存质量，也给家庭和社会带来沉重的精神和经济负担。在肢体运动障碍的患者中，有相当一部分还伴有不同程度的心理障碍，可直接影响患者的康复。近年来，认知心理障碍对脑卒中的影响越来越多受到国内外学者的重视，而认知心理治疗已成为脑卒中康复不可或缺的重要组成部分。本课题组对我院神经内科112例脑卒中患者进行早期康复训练的同时，进行了认知和心理干预，不仅使患者的认知功能和心理状态得以改善，同时还促进了脑卒中患者运动功能的恢复，为脑卒中的早期康复提供了理论根据。

1 对象与方法

1.1 对象 选自我院神经内科2009年3月-2012年11月收治的脑卒中患者112例。入选标准:①全部病例经临床CT和MRI 确诊，均符合全国第四届脑血管病会议标准［3］;②患者意识清醒，能配合医护人员的检查，无严重认知障碍和完全性失语;③FMA 评分在50～99 分之间、MMSE 评分在17 分以下、HAMD 评分在8 分以上;④年龄在50～80岁;⑤脑卒中发病1～7 天入院，病程15～40 天;⑥既往无器质性病变和精神障碍患者。随机分为对照组和治疗组，对照组56例，男29例，女27例，年龄50～78岁，平均64岁;左侧偏瘫30例，右侧偏瘫26例。治疗组56例，男31例，女25例，年龄50～80岁，平均65岁;左侧偏瘫28例，右侧偏瘫28例。两组患者的年龄、性别、病程及病情严重程度差异无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 康复治疗方法 两组患者均接受神经内科常规治疗和肢体早期康复训练，治疗组在上述治疗的基础上再进行认知功能和心理治疗;康复训练介入时间在病人生命体征平稳、神经学症状不在进展的48 小时后开始。

1.2.2 肢体康复训练 由专业的治疗师训练患者偏瘫肢体的运动功能。每天1 次，每次30～45 分钟，每周5 天，共1个月。训练方案采用结合物理疗法(PT)和作业疗法(OT)的综合疗法;康复前期以PT 为主，以后逐渐增加OT。PT 治疗包括:①偏瘫肢体卧位时的摆放;②患侧肢体各关节的被动活动;③患者从仰卧位向侧卧位的翻身训练;④搭桥练习;⑤患者从卧位到坐起训练;⑥下肢伸髋屈膝训练，踝关节背伸训练等;⑦上肢伸展、屈曲和手基本动作训练;⑧起立床站立训练;⑨坐位平衡训练和由坐位站起训练等。作业疗法(OT):依据患者的障碍点，有选择的进行进食、梳洗、穿衣以及木工、纺织、套环、拼图等手工训练，训练患者的日常生活能力。

1.2.3 低频电刺激治疗 仪器选择北京海淀康达医疗仪器厂生产的KT-90A 神经损伤治疗仪，其电极放置部位主要为偏瘫侧肩周肌群、肱二、三头肌、腕曲/伸肌、曲髋曲膝肌、伸髋伸膝肌和踝背伸肌等部位，使屈伸两组肌群出现被动收缩;频率为0.5～50HZ，强度以病人感觉有刺激，但不引起疼痛为宜，每天1 次，每次20～30 分钟，每周5 天，共1个月。

1.2.4 认知训练 依据病人认知障碍的不同，要有针对性地进行康复训练。训练时遵循由易到难，由简单到复杂，由局部到整体，由单一项目到相关的原则［4］。其训练方法包括:①注意力训练:视觉跟踪，删除游戏等;②记忆训练:背数、倒背数、图片记忆等;③计算力训练:设计一些与日常生活有关的问题，让患者进行计算，如:模拟在商店买东西，在饭店点菜等;④定向力训练:针对时间、空间、人物的定向力进行反复训练;⑤视觉空间结构能力训练:删除训练、按图拼积木等;⑥执行功能和解决问题能力训练:⑦言语与交流能力训练等。每天1 次，每次30 分钟，每周5 天，共1个月。

1.2.5 心理治疗 心理治疗主要采用支持性心理治疗、行为性心理治疗、认知治疗、精神分析治疗。首先认真倾听患者的诉说，并予以同情、理解和支持;疏导患者的消极情绪，纠正患者对疾病的片面认识。通过了解患者的性格、爱好、文化程度以及患者的工作、家庭背景等有针对性地与之沟通，安慰、鼓励、疏导和启发患者，取得患者的信任。使患者了解脑卒中及其并发症的预防和治疗等有关知识，培养良好的行为习惯，并坚信只要积极配合治疗和康复训练，才会有良好的预后。每天1 次，每次30 分钟，每周5 天，共1个月。

1.3 疗效评定方法 患者康复训练前和训练1个月后或出院时，由专职康复治疗师分别对两组患者进行FMA、MMST、HAMD 量表评定。

1.3.1 运动功能的评估 患者康复训练前和训练后1个月，由康复治疗师采用简式Fugl-Meyer 运动功能积分［5］(FMA)评定患者的肢体运动功能。此量表包括上肢和下肢两部分，总分100 分(50 分为严重运动障碍，50～84 分为明显运动障碍，85～95 分为中度运动障碍，96～99 分为轻度运动障碍)。

1.3.2 认知功能的评定 患者康复训练前和训练后1个月，由专职治疗师采用Folstein 编制的简易智能量表［6］(MMSE)进行评估。该量表由20个问题30 项内容组成，可对定向力、注意力、计算机能力、长短时记忆和判断能力进行评定，分值范围0～30 分，签于目前国内的使用情况，选定17 分作为界限值。

1.3.3 心理状态的评定 患者康复训练前和训练后1个月，由专职治疗师采用汉密尔顿抑郁量表［7］(HAMD)，按照Davis JM 的划分，总分超过35 分，为严重抑郁;21～35 分，轻中度抑郁;8～20 分轻度抑郁;小于8 分，无抑郁。

1.4 统计处理 采用SPSS 13.0 软件包进行统计学分析，实验数据组间用独立样本t 检验表示，组内数据比较为配对检验。

2 结果

2.1 两组患者运动功能的变化 两组患者治疗前FMA 评分比较无显著性差异，康复训练1个月后，两组偏侧肢体的运动功能均有很好的改善，治疗组改善显著优于对照组(t=-3.17，P＜0.01)，见表1。

表1 运动功能(FMA)评分(±s)

表1 运动功能(FMA)评分(±s)

2.2 两组患者认知功能的变化 治疗前MMSE 评分两组比较无显著差异，治疗组经认知功能训练后，MMSE 评分有显著提高，对照组的认知功能略有一定改善，但无统计学意义(P＞0.05)。训练后治疗组与对照组比较有显著差异(t=-7.93，P＜0.01)，见表2。

表2 简易智能(MMSE)评分(±s)

表2 简易智能(MMSE)评分(±s)

2.3 两组患者抑郁的变化 治疗前HAMD 评分两组比较无显著差异，治疗组经1个月心理治疗后HAMD 评分与治疗前比较明显下降(t=-11.61，P＜0.01);对照组HAMD 评分治疗后比治疗前虽有下降，但无统计学意义。训练后治疗组与对照组比较有显著差异(t=2.98，P＜0.01)，见表3。

表3 汉密尔顿抑郁(HAMD)评分(±s)

表3 汉密尔顿抑郁(HAMD)评分(±s)

3 讨论

中枢神经细胞损伤不能再生，某些神经通络中断不能再接通，此时功能的恢复有赖于神经系统的重组和代偿功能，康复训练是中枢神经系统重组的主要条件，它可能加速了脑侧枝循环的建立，促进了病灶周围组织或健侧脑细胞的重组或代偿［8-9］，最大限度地发挥大脑可塑性，挖掘损伤的修复潜力，促使末端突触再生，恢复患者的运动功能，降低致残率，提高患者的生活质量。

电刺激疗法可直接刺激偏瘫患者的患侧肢体体表或与之相对应的周围神经，通过刺激突触前膜对肌梭反射的抑制作用［10］达到抑制痉挛或提高患侧肌力，防止关节孪缩，增加被动活动范围和诱发主动活动的目的。

认知功能是指人脑对信息分辨、整合、加工处理的功能，并在此基础上形成解决问题、完成任务的综合能力，包括视觉追踪、工作记忆、逻辑推理与计划能力等多个方面［11］。康复医学主要解决功能障碍问题，不仅是运动功能障碍，同时也需要解决感觉、认知功能等各种心理学范畴障碍。脑卒中后认知功能障碍的主要原因是脑缺血和脑出血造成的脑供血不足，导致脑组织慢性缺血缺氧，神经功能退化，神经细胞变性、软化和萎缩。有研究表明:卒中后的认知功能障碍发生率为48.38%～61%［12］，脑卒中1年后仍有69.8%的患者存在认知功能障碍［13］;认知障碍对于脑卒中患者的影响甚至超过肢体功能障碍对脑卒中患者日常活动的影响。有研究显示，皮层下病变所导致脑卒中患者认知功能障碍与运动功能障碍呈显著正相关，认知功能障碍程度重患者其偏瘫程度也重［14-15］。因此，临床上不仅要重视脑卒中患者的运动功能障碍，同时也要重视认知功能障碍的康复。

认知功能康复训练通过对患者记忆、注意、语言理解、思维推理、定向力和执行功能等各项认知功能进行反复的刺激，促进了功能的重组;同时通过增加大脑皮层的传入信息，引起神经解剖核神经生化学方面的深刻变化，使脑皮层增厚，树突分支增加，大量的轴突和细胞体产生，神经元的体积和密度增加［16］，使认知功能得以康复。随着患者的记忆、注意、执行指令、语言理解和思维推理等方面的好转，进一步促进了运动功能的康复。

脑卒中后抑郁是指脑卒中后出现不同程度的抑郁症状且持续2 周以上［17］。其症状可表现出:心情沮丧、苦闷、消沉、忧伤等抑郁情绪，严重者可产生无助和绝望情绪，甚至出现轻生念头。这种异常的心理反应，可导致患者不能配合康复治疗师进行康复训练，延误最佳的康复治疗时机;同时，异常的心理状态，还是病情加重或复发的独立危险因素［18］。在一定程度上延缓神经功能缺损的恢复，延长患者的住院时间，增加住院费用，且增加了脑卒中患者的病死率［19-20］。有研究表明，卒中后1 周，有13%的患者会出现严重的抑郁症状［18］;抑郁不仅明显影响脑卒中恢复过程，而且导致更一步的脑损害［21］，直接影响脑血管病的近期康复及预后。因此，及时发现患者的心理问题并及早进行心理干预，使患者能面对现实，对治疗充满信心，有利于提高神经系统的调节能力，提高患者的认知及神经功能的恢复，从而促进运动功能的康复。

同样，积极的康复训练有助于改善患者的抑郁情绪，原因可能在于康复治疗使患者的运动功能、日常生活能力明显改善，认知功能逐渐好转，增强了患者的自主感、自我价值感、成就感及信心;同时，随着病情的好转，患者对自己病情的认识逐渐加深，心理适应能力增强，从而抑郁情绪得到改善，达到心理平衡。

对于脑卒中偏瘫患者，除了注重运动功能的早期康复外，还应重视认知-心理治疗，并把它贯穿在康复训练过程的始末。这对于防止患者认知功能减退、加快运动功能恢复，减少并发症的发生以及提高患者的生活质量有重要意义。

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