肋间神经冷冻对开胸术后疼痛的影响

刘红菊，何志斌，王 慧，薛 杨，刘 薇*

(1.中国医学科学院 北京协和医院 麻醉科， 北京 100730; 2.中国医学科学院 北京协和医学院 护理学院， 北京 100144)

肋间神经冷冻对开胸术后疼痛的影响

刘红菊1，何志斌1，王 慧2，薛 杨1，刘 薇1*

(1.中国医学科学院 北京协和医院 麻醉科， 北京 100730; 2.中国医学科学院 北京协和医学院 护理学院， 北京 100144)

开胸手术创伤大，术后疼痛剧烈。肋间神经冷冻(intercostal nerve cryoanalgesia,INC)作为预防和缓解开胸术后疼痛的一种选择，其在开胸术后急性疼痛的效果及是否增加神经病理性疼痛的发生率存在争议[1-2]。本研究旨在观察肋间神经冷冻在开胸术后对急慢性疼痛的影响。

1 材料与方法

1.1 受试者选择：获得北京协和医院伦理委员会批准和患者的知情同意后，收集后外侧切口开胸术患者100名，随机均分为对照组(control)和肋间神经冷冻组(INC)。入选标准为：ASA (American Society of Anesthesiologists)Ⅰ/Ⅱ级，无既往胸部手术史，无慢性疼痛史，无阿片类药物使用史的成年患者。

1.2 实验方法:对照组患者术后48 h给予患者自控静脉镇痛(patient control intravenous analgesia，PCIA)吗啡配方:背景输注为1 mg/h，单次追加剂量1 mg，锁定时间15 min。肋间神经冷冻组患者在手术中关胸前分别将手术切口、切口上、下各一肋间的肋间神经于根部冷冻。

术后给予相同配方的PCIA吗啡镇痛。若患者出现中重度疼痛口服泰勒宁镇痛。

1.3 观察指标:记录两组术后7 d的视觉模拟疼痛评分(visual analogue scale, VAS)， 以及术后吗啡消耗量和补救镇痛药物需求率。

术后2周及1、2和3个月电话随访，进行简明疼痛问卷调查(brief pain inventory,BPI)。记录患者的疼痛和镇痛药物使用的情况，及疼痛对日常生活的干扰。

2 结果

2.1 一般资料：两组受试者在年龄、性别、身体质量、疾病种类、手术类型、手术时间和切口长度等方面无统计学差异。

2.2 术后7 d VAS疼痛评分:手术当日，INC组患者的VAS疼痛评分低于对照组(Plt;0.05)(表1)。

2.3 术后吗啡消耗量及补救镇痛药物需求率:术后48 h，对照组患者的PCIA吗啡消耗量为(20±25)mg, INC组为(24±22)mg;术后3～7 d对照组补救镇痛药需求率为49%，INC组为43%。两组间无显著差异。

2.4 术后3个月疼痛随访:术后2个月内，两组间疼痛及镇痛药物使用的情况无差异。术后3个月时，INC组患者疼痛评分和中重度疼痛的发生率高于对照组(Plt;0.05)，且日常生活受到疼痛干扰的发生率也高于对照组(Plt;0.05)(表2)。

表1 术后7 d VAS疼痛评分Table 1 Pain score in 7 postoperative days (±s,n=50)

*Plt;0.05 compared with control.

表2 术后3个月时疼痛随访Table 2 Chronic pain and follow-up 3 months after operation(n=50)

*Plt;0.05 compared with control.

3 讨论

本研究表明，肋间神经冷冻技术对于缓解开胸术后的急性疼痛有一定效果，但增加了术后3个月的慢性疼痛发生率，影响了患者的日常生活。

肋间神经冷冻镇痛的原理是通过冷冻神经纤维，使轴突髓鞘肿胀、变形、断裂及溶解和坏死，进而阻断了神经的传导，达到镇痛的目的。这种神经损伤是可逆的，持续1月后开始恢复[1]，镇痛效果可达1～3个月。既往很多研究证实其在开胸术后有明确的镇痛效果[3]，且可以改善患者术后短期的肺功能[4]。但近期有研究表明[2,4]与PECA及PCIA相比，其无明显的改善术后疼痛作用。本研究显示，除手术当日，肋间神经冷冻并没有降低患者术后1周内的疼痛评分和镇痛药物需求，提示肋间神经冷冻技术对缓解开胸术后急性疼痛的效果有限。

开胸术后慢性疼痛(chronic thoracotomy pain，CPP)指胸部手术后1周仍然残留并持续2个月以上的疼痛。有研究显示，肋间神经冷冻是增加PTPS/CPP尤其是神经病理性疼痛发生率的危险因素之一，这是由于神经损伤再修复过程中会发生异常放电、神经纤维异位增生、炎性因子和神经生长因子等介导交感神经出芽现象和疼痛递质增加从而引起神经病理性疼痛。本研究显示肋间神经冷冻组患者术后3个月慢性疼痛发生率高于对照组，证实肋间神经冷冻技术本身很可能导致或加重了肋间神经的损伤，在神经修复的过程中可能会有更多的外周敏化机制参与，加大了冷冻的肋间神经支配区域疼痛及异感发生的可能。本研究的随访时间仅为术后3个月，慢性疼痛的进一步发展和转归有待更长期的随访工作来明确。

综上所述，肋间神经冷冻技术能够降低开胸术后的急性疼痛，但会增加慢性疼痛的发生率，影响患者的日常生活。其在临床中的应用和推广仍需进一步探讨。

[1] Moorjani N, Zhao F, Tian Y,etal. Effects of cryoanalgesia on post-thoracotomy pain and on the structure of intercostal nerves: a human prospective randomized trial and a histological study[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2001,20:502-507.

[2] Mustafa K, Kok HY, Shaza M,etal. Is cryoanalgesia effective for post-thoracotomy pain?[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2014, 18:202-209.

[3] Sepsas E, Misthos P, Anagnostopulu M,etal. The role of intercostal cryoanalgesia in post-thoracotomy analgesia[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg,2013,16:814-818.

[4] Gwak MS, Yang M, Hahm TS,etal. Effect of cryoanalgesia combined with intravenous continuous analgesia in thoracotomy patients[J]. J Korean Med Sci, 2004,19:74-78.

2014-02-18

2014-03-13

*通信作者(correspondingauthor)： vivipumc@163.com

1001-6325(2014)05-0709-02

R 614.2

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