天津市滨海新区水痘疫苗免疫效果评价

董晓静 柳艳萍 王丽娟 王维梅 杨慧君 李永成 王 伟 韩永刚 庄振荣

(天津市滨海新区汉沽疾病预防控制中心，天津 300480)

水痘是由水痘-带状疱疹病毒所致的一种常见、多发、有高度传染性的传染病，是世界各地常见的传染病。易感家庭接触者的继发感染率在61%～100%发病。在未实施疫苗接种之前，大多数人至中年期几乎都受过感染，其中学龄前儿童或刚刚入小学的儿童发病率最高［1，2］。患病后可因治疗与护理不当，导致肺炎、脑炎、心肌炎或其他器官并发症，严重者死亡，病死率高达5%～25%［3，4］。目前治疗上尚无有效药物，接种疫苗预防至关重要。

2010年天津市滨海新区水痘发病突然增多，托幼机构和小学儿童中出现聚集发病情况，严重影响到教学秩序。为此，在小学和学龄前1～12岁儿童实施了接种水痘疫苗的免疫预防控制措施。其后对接种水痘疫苗人群进行跟踪，目的是评价使用无明胶冻干型水痘减毒活疫苗后的保护效果，继而探讨水痘疫苗免疫策略，并为在全市推广应用，降低传染病发病率提供参数。

1 对象与方法

1.1 对象 居住在滨海新区的满12月龄～12岁(即1997年11月1日至2009年12月31日期间出生，在学儿童上限至六年级)，未接种过水痘疫苗，且未患过水痘的儿童均为接种对象。采用分层随机抽样方法［5］，在天津市滨海新区的四个地区(塘沽、汉沽、大港、开发区)各抽取1～4个街、乡，采用主动监测研究方法跟踪搜索突破病例和其他水痘病例;在滨海新区其他街、乡采用被动监测研究方法搜索接种水痘疫苗人群中的突破病例和其他水痘病例。

将环城四区(东丽、西青、津南和北辰区)同龄儿童(即1997年11月1日至2009年12月31日期间出生)中未接种水痘疫苗，且无水痘病史者作为对照人群，采取被动监测研究搜索水痘病例的发生情况。

研究项目通过了伦理审查，所有研究对象得到研究内容的告知，疫苗受种者以及接受调查的对象签署了《知情同意书》。

1.2 方法 使用长春百克生物科技股份公司生产的无明胶冻干型水痘减毒活疫苗，批号为201003018-1和 201003018-2，规格为 0.5 ml/剂，有效期至2011年9月24日，疫苗经国家食品药品监督批签发检定合格，按照卫生部颁发的《预防接种工作规范》(2005年)、《疫苗储存和运输管理规范》和疫苗说明书规定进行保存、运输和使用。2010年10月～2010年12月为疫苗接种时间。在目标人群的右上臂外侧三角肌附着处皮下注射1剂次0.5 ml疫苗。

疫苗的免疫效果以疫苗保护率评价。以接种水痘疫苗的人群作为观察组，观察接种疫苗42 d至2年半水痘病例的发生情况;以环城四区未接种水痘疫苗的同年龄组人群作为对照组，观察2年半内水痘病例的发生情况;两组对比观察计算水痘疫苗保护率。滨海地区和环城四区病例发生后，都按照天津市水痘病例监测要求，对病例进行调查处理，及时上报，并在调查表及网络报告的备注中填写“水痘疫苗查漏补种”做标记。

参照国内普遍采用的美国疾病预防控制中心疫苗预防疾病指导手册的定义，将接种水痘疫苗第42天后患水痘的病例定义为水痘突破病例［6，7］。对所有突破病例进行详细的个案核实诊断和流行病学调查。

1.3 质量控制和资料的统计处理 调查工作质量控制措施包括统一培训研究项目参加人员，规范病例诊断标准和调查处理，要求具有医师以上资格、从事本专业三年以上、经培训考核合格后参与本项研究。培训内容涉及观察方案和方法、受种者选取、疫苗用途及保存运输、接种途径与剂量和观察随访方法等。滨海新区和市CDC组建质量控制组，不定期随机抽取≥5%监测对象进行回访、复核。质量控制工作覆盖每个监测单位，通过电话回访，与监测单位记录情况进行核对。研究数据录入数据库，采用双录入方式。资料的统计处理采用EXCEL和EPIDATA3.1收集、录入、分析。所获数据均采用双侧检验，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05作为差异有统计学意义的标准。保护率计算公式［5］:疫苗保护率。

2 结果

2.1 水痘突破病例发生情况 2010年10月1日～12月31日，天津市滨海新区四个地区目标人群接种水痘疫苗儿童38 883人，接种后42天至2年半期间发生水痘突破病例134例，发生率为3.45‰。突破病例中年龄最小为1岁，最大为12岁，年龄中位数为5岁。按照儿童生理特点将接种者分为幼儿、学龄前儿童和学龄儿童三个年龄组，突破病例发生率分别为5.07‰、3.92‰和1.98‰。经统计学检验，三组人群突破病例发生率差异别具有统计学意义(χ2=17.70，P＜0.05)。分别比较，幼儿与学龄前儿童的发生率差别无统计学意义(χ2=1.73，P＞0.05)，而幼儿与学龄儿童、学龄前儿童与学龄儿童之间的发生率具有统计学意义(χ2值分别为17.62和9.49，P ＜0.05)，见表1。

同一期间，环城四区对照组200 298人，发生水痘3 622例，发病率18.08‰。接种水痘疫苗的保护率为80.92%。

表1 天津市滨海新区接种水痘减毒活疫苗突破病例发生情况Tab.1 Tianjin New Area with live attenuated vaccine against varicella breakthough occurred case

表2 突破病例与未接种水痘疫苗水痘病例临床症状比较Tab.2 Break case and not varicella vaccine varicella cases compared with clinical symptom

2.2 水痘突破病例临床特征 滨海新区134例水痘突破病例中，皮疹伴有发热症状者59例，占44.0%(59/134)，体温多在37.5～38.0℃(86.4%)。皮疹伴咳嗽者6例(4.5%)，皮疹伴皮肤瘙痒者 8例(6.0%)，皮疹伴有他症状的有21例，主要是食欲不振(13/21)。另有40例仅有单纯皮疹，占29.8%。从出疹的密度看，皮疹数＞50个的13例(9.7%)，皮疹数＜50个的121例(90.3%)。所有突破病例中，无并发症发生。

同一期间，在滨海新区接种目标人群中采用被动监测搜索发现水痘病例906例，804例接受了个案调查，其中464例没有水痘疫苗接种史。464例患者临床上出现皮疹伴有发热症状的211例(45.5%)，其中体温＞38.5℃者占45.0%。皮疹伴皮肤瘙痒13例(2.8%)，皮疹伴咳嗽19例(4.1%)。仅有单纯皮疹者56例，占12.1%。出疹密度 ＞50个的412例(88.8%)，皮疹数＜50个的52例(11.2%)。发生并发症37例，其中脑炎1例，气管炎4例，肺炎32例。

经统计学检验，突破病例与未种水痘疫苗病例在多发症、皮疹及皮疹密度方面的差异具有统计学意义(P＜0.05)，提示未种水痘疫苗病例在皮疹合并发热、咳嗽、头痛、食欲不振、皮肤瘙痒及皮疹密度方面均严重于突破病例(表2)。

3 讨论

天津市自2000年引入水痘疫苗，免疫程序为满1周岁接种1针次，属于自愿自费接种的疫苗。滨海新区2010年水痘发病率高达96.88/10万，为有效控制水痘在托幼机构、学校等场所的传播流行，滨海新区政府将免费为全区小学生和学龄前儿童接种水痘疫苗纳入了20项民心工程之一，实施水痘疫苗免疫控制策略，对1-12岁儿童免费接种1针次水痘疫苗。此次水痘疫苗免疫控制策略的防控效果，以实验流行病学研究方法进行评价。研究设计采用分层随机抽样方法在接种区域抽取部分做主动监测，同时在未抽取的区域进行被动监测，辅以严格的监测质量控制措施，避免了病例漏诊、漏报情况。未实施该项措施的环城四区(东丽、西青、津南和北辰区)与滨海新区人群结果、经济和文化状况较为接近，将同龄儿童作为对照，减少了实验人群的非均衡性。结果发现，接种水痘疫苗后大多数人可以获得免疫，保护率为80.92%，发生突破病例发生率只有0.35%，低于国外报道的2%～3%的发生率及国内报道的 0.8%［8，9］。

突破病例的临床症状轻、病程短，且未出现并发症。经分析突破病例比未接种疫苗的病例在发热合并咳嗽、头痛、食欲不振、皮肤瘙痒等临床症状均较轻，差异具有统计学意义(χ2=9.72，P ＜0.05)，这与疫苗提供部分免疫有一定关系。本次免疫使用长春百克生物制品有限公司生产的无明胶水痘减毒活疫苗，采用一针接种。接种后随访2年半的80.92%人群保护率与文献报道基本一致，具有良好的流行病学保护效果，不但减轻了儿童病痛，亦降低了患者家庭的经济负担。

2010年水痘疫苗免疫控制策略的效果仍在延续，2011年滨海新区将水痘疫苗纳入常规计划免疫，对1～12岁龄儿童全部实施免费接种。滨海新区水痘发病率逐年下降，发病率已从2010年的96.88/10万，下降到2011年的27.80/10万、2012年的23.60/10万，而且2011年以来未发现暴发和聚集性病例。随时间的延续接种者中的突破病例仍会发生，提示疫苗免疫效果仍需提升，免疫程序需要改进。有研究证实，接种1剂疫苗后约86%的人可获得免疫保护，接种2剂后免疫保护率可达99%［10］。北京市疾病预防控制中心等已经就2针次免疫做了研究，并且提出指导意见［7］。

基于滨海新区的水痘免疫策略实施效果，以及经历，天津市需要考虑将水痘疫苗纳入计划免疫，并实施2针法接种。

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