妊娠期糖尿病（A2级）的高危因素分析及早期诊断

王雪卿，孙丽芳，郑秀丽，刘静芳

（北京积水潭医院妇产科，北京 100096）

妊娠期糖尿病（GDM）是指孕妇本身无糖尿病史，而在妊娠期发生糖代谢异常的一种疾病。GDM对孕妇和胎儿均有不同程度的危害，成为目前产科临床干预的重点。根据治疗效果，可以将GDM分为两类：GDMA1：孕期通过饮食控制后血糖满意；GDMA2：孕期通过饮食控制后血糖水平仍不满意，需加用胰岛素治疗［1－2］。后者的血糖代谢紊乱较前者更为明显，更容易出现一系列母儿并发症，孕妇易出现妊娠高血压疾病、羊水过多、感染、难产、手术产率高、酮症酸中毒等；胎儿及新生儿易出现巨大儿、生长受限、胎儿畸形、胎儿宫内窘迫、死胎、早产、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿低血糖、新生儿黄疸等，对子代远期影响有青少年肥胖、部分罹患2型糖尿病等。GDM母儿并发症与妊娠期血糖控制情况及糖尿病病情程度等密切相关［3］。之前有多个研究报导：孕前肥胖、不良孕产史、巨大儿分娩史和糖尿病家族史是GDM孕妇较常见的高危因素，本研究尝试分析这些高危因素在GDMA1和GDMA2患者的发生比例，并对两组患者孕早期空腹血糖、孕24周口服葡萄糖耐量实验（OGTT）及糖化血红蛋白（HbA1c）结果进行比较并分析，期望早期甄别出GDMA2的高危人群，并有针对性地采取纠正和预防措施，提早干预，减少母婴损害。

资料与方法

一、研究对象

随机选择2010年2月至2013年3月在我市妇幼保健机构建册体检的GDM孕妇为研究对象。GDM诊断采用2010年国际妊娠合并糖尿病研究组织（IADPSG）推荐的 GDM 诊断标准［4］：妊娠24～28周，采用75g葡萄糖负荷进行OGTT，OGTT的诊断界值如下：空腹、1h、2h血糖值分别为5.1、10.0、8.5mmol／L（92、180、153mg／dl），任何一项血糖值达到或超过上述界值，则诊断为GDM。

二、分组

本研究纳入的研究对象中，孕24周OGTT实验诊断为GDM，通过饮食控制血糖满意者纳入对照组（GDMA1组）；OGTT诊断为GDM，孕期通过饮食控制血糖不满意，需加用胰岛素治疗者纳入观察组（GDMA2组）。

GDMA1组（100例）患者年龄19～40岁，平均年龄（28±5.37）岁；其中初产妇60例，经产妇40例。GDMA2组（100例）患者年龄19～39岁，平均年龄（29±4.26）岁；其中初产妇62例，经产妇38例；所有患者孕前均无糖尿病及糖耐量异常病史。

三、方法

比较两组患者年龄（＞30岁患者比例）、体重指数（BMI）（孕前BMI＞25kg／m2的患者比例）情况，有糖尿病家族史、不良孕产史（死胎、死产、流产、胎儿畸形史等）及巨大儿分娩史的患者比例；比较两组孕妇孕早期空腹血糖、孕24周OGTT及HbA1c结果的差异。

四、统计学分析

结 果

一、孕24周时GDM相关检测数据

孕24周OGTT空腹、1h、2h血糖水平GDMA2组均明显高于 GDMA1组（P均 ＜0.05）。GDMA2组 HbA1c值明显高于正常值（6.0%），GDMA1组尚在正常范围，两组间差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

二、两组患者相关高危因素比较

观察组有不良孕产史和糖尿病家族史的比例高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）（表2）。

三、以HbA1c6.0%为界分析两组患者发生率及不良妊娠结局

HbA1c＞6.0%者对照组比例为28%，显著低于观察组81%（P＜0.05）。HbA1c＞6.0%者的不良妊娠结局（胎儿畸形、巨大儿、胎儿窘迫）高于HbA1c≤6.0%组（P＜0.05）（表3）。

表1 两组患者GDM相关检测数据比较（±s）

表1 两组患者GDM相关检测数据比较（±s）

注：与GDMA1组比较，＊P＜0.05

组 别 例数 孕早期空腹血糖（mmol／L）OGTT值（mmol／L）孕24周HbA1c（%）空腹1h 2h GDMA2 100 5.4±2.4 6.1±2.3＊ 13.2±3.1＊ 10.4±2.8＊ 6.9±2.5＊GDMA1 100 4.9±1.9 5.0±1.3 10.3±1.2 8.6±2.0 5.3±1.8

表2 两组患者相关高危因素的比较［n（%）］

表3 以HbA1c6.0%为界两组患者比例及不良妊娠结局

讨 论

GDM为糖尿病的特殊类型，孕期血糖代谢紊乱对母亲及胎儿均有不利影响。母儿并发症的发生及病情的严重程度与孕期血糖水平密切相关。血糖控制不理想会大大增加GDM母婴并发症及不良妊娠结局的发生。目前临床上通常采用孕24周行75g葡萄糖OGTT值来诊断是否存在GDM。空腹血糖和餐后血糖是反映具体时间的血糖水平，容易受到进食和糖代谢等相关因素的影响。HbA1c可以稳定可靠地反映出检测前120d内的平均血糖水平，且受抽血时间、是否空腹、是否使用胰岛素等因素干扰不大。如果空腹血糖或餐后血糖控制不理想，HbA1c就不可能达标［6］。因此HbA1c是一种较为理想的辅助监测血糖的检测方法。

已有多个研究报导孕前肥胖、不良孕产史、巨大儿分娩史和糖尿病家族史是GDM孕妇较常见的高危因素，肥胖孕妇发生 GDM 的概率显著增加［7－10］。本研究中，GDM孕妇（无论GDMA1还是GDMA2）半数以上BMI＞25kg／m2，并有相当比例的糖尿病家族史和不良孕产史。

由于GDMA2的严重程度以及对母胎的影响远超GDMA1，如何早期识别GDM尤其是GDMA2具有重要的临床意义。本研究结果显示，GDMA1组孕24周OGTT结果血糖轻度异常，HbA1c尚在正常范围内，但GDMA2组孕妇的HbA1c及OGTT值明显高于GDMA1组，且GDMA2组孕妇糖尿病家族史及不良孕产史的比例远高于GDMA1组。提示临床上存在这两种高危因素之一的孕妇，孕中期更易发展为GDMA2，应加强血糖监测。本研究中GDMA2孕妇24周血HbA1c有81%异常，提示如果从孕24周开始干预，胎儿受血糖异常等的不良因素影响的伤害可能已经形成，我们的研究也确实发现HbA1c＞6.0%的孕妇不良妊娠结局远高于HbA1c＜6.0%的孕妇，尽管所有孕妇的血糖在妊娠中后期都得到了良好控制。因此及早发现及诊断，及早干预，对于GDMA2孕妇尤为重要。HbA1c值的最大下降率约为每10d下降正常血糖的1%。由于HbA1c测定方法相对精确，两次测定值的差异大于1%即可认为具有临床相关性。因此，建议HbA1c两次测定至少间隔2周时间，推荐间隔4～6周［11－12］。研究显示受胎盘性激素（胎盘生乳素、雌激素、孕激素、皮质醇等）分泌增加的影响，妊娠期胰岛素分泌较非妊娠期增加2～3倍，但其生物活性仅为非妊娠期的30%～50%。当高胰岛素分泌不能代偿时，则出现糖耐量异常或显性糖尿病。妊娠期胰岛素抵抗程度的增加可能与GDM的发病机制有关［13－14］。因孕12周胎盘已经形成，故建议对有上述高危因素的孕妇自孕12周开始，每4周复查一次HbA1c，如出现异常（＞6.0%），可以提前行OGTT实验，以利于及早干预，减少母儿并发症的发生。同时测定血糖水平与HbA1c，可以更好地全面判断病情，及时调整治疗方案。

综上所述，本研究提示临床存在糖尿病家族史及不良孕产这两种高危因素之一的孕妇，孕中期更易发展为GDMA2。孕早期将HbA1c筛查测定与常规血糖监测有机结合，有利于临床上GDM的指导筛查、早期诊断，及制定合理的治疗方案，较好地控制血糖，继而减少GDM母儿并发症的发生，减少不良妊娠结局。

［1］杨慧霞，魏玉梅，孙伟杰 .妊娠期糖尿病诊断标准的新里程碑［J］.中华围产医学杂志，2010，13：177－180.

［2］Tehrani FR，Hashemi S，Hasheminia M，et al.Follow－up of women with gestational diabetes in the Tehran Lipid and Glucose Study（TLGS）：apopulation－based cohort study［J］.J Obstet Gynaecol Res，2012，38：698－704.

［3］卓苏铵 .妊娠合并糖尿病对母体与胎儿影响的临床研究［J］.中国实用医药，2010，5：126－127.

［4］International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel，Metzger BE，Gabbe SG，et al.International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy［J］.Diabetes Care，2010，33：676－682.

［5］American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes－2011［J］.Diabetes Care，2011，34［suppl 1］：S11－S61.

［6］中华医学会糖尿病学分会 .中国2型糖尿病防治指南（2010年版）［M］.北京：北京大学医学出版社，2011.

［7］黄凤友，苏丽芳，邓秋艳 .妊娠期糖尿病筛查与高危因素分析［J］.河北医药，2012，34：356－357.

［8］Baci Y，üstüner I，Keskin HL，et al.Effect of maternal obesity and weight gain on gestational diabetes mellitus［J］.Gynecol Endocrinol，2013，29：133－136.

［9］Catalano PM，McIntyre HD，Cruickshank JK，et al.The hyperglycemia and adverse pregnancy outcome study：associations of GDM and obesity with pregnancy outcomes［J］.Diabetes Care，2012，35：780－786.

［10］王锐，有风芝，黄娟娟.111例孕妇体重指数与妊娠期糖尿病关系研究［J］.河南预防医学杂志，2012，23：254－255.

［11］Verhaeghe J，Van Herck E，Benhalima K，et al.Glycated hemoglobin in pregnancies at increased risk for gestational diabetes mellitus［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2012，161：157－162.

［12］屠京慧，王恩，张莹 .糖化血红蛋白在筛查妊娠期糖尿病中的意义［J］.中国妇幼保健，2010，25：3268－3269.

［13］Yang SJ，Kim TN，Baik SH，et al.Insulin secretion and insulin resistance in Korean women with gestational diabetes mellitus and impaired glucose tolerance［J］.Korean J Intern Med，2013，28：306－313.

［14］Wang YH，Wu HH，Ding H，et al.Changes of insulin resistance andβ－cell function in women with gestational diabetes mellitus and normal pregnant women during mid－and late pregnant period：a case－control study［J］.J Obstet Gynaecol Res，2013，39：647－652.