河北省城镇居民大病保险补偿模式的思考

宋盼++朱丽沙

【文章摘要】

我国国务院六部委于2012年8月共同发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，本文将其简称为《指导意见》，目前各地政府正在积极筹划大病保险制度的具体实施方案。本文以指导意见中关于大病保险补偿模式的规定为切入点，从起付线、报销比例、封顶线等方面分析河北省石家庄市城镇居民大病保险补偿模式，希望为河北省各地区制定和完善大病保险政策提供合理化建议。

【关键词】

大病保险补偿模式；基金平衡

0 引言

就补偿模式问题《指导意见》指出，大病保险在以下情况下给予参保人经济保障：当病人患大病产生高额度医疗费用，经过新农合、城镇居民医保补偿后需个人负担的合规医疗费用。保险金额起付线的评判标准以以下条件为准：当地统计部门公布的上一年度农村居民年人均年纯收入和城镇居民年人均可支配收入，而保险具体金额是由地方政府制定的。对于大病保险的补偿水平与方式，《指导意见》规定要根据各地实际情况制定合理地保险补偿政策，其政策规定实际支付比例不可以低于50%，参保人可以依据医疗费用补偿或按照病种补偿两种方式进行选择。对于大病保险的封顶线，《指导意见》没有给出明确规定，各地区可自主设计大病保险封顶线的有无及高低。为保证河北省大病保险可持续发展，本文对石家庄市城镇居民大病保险补偿模式研究将具有深远的意义。

1 河北省建立城镇居民大病保险制度的背景介绍

根据《中国统计年鉴2013》相关数据可知，2012年年末河北省的人口数已经达到7288万人，在7288万人中城镇人口数占总数的46.80%，人口数为3411万人，而乡村人口占总人口数的53.2 %，其人口数为3877万人。其中老年人口的抚养比是12.46%，儿童的抚养比为24.60%，总抚养比为37.06%。在经济发展上，2012年河北省生产总值16011.97 亿元，城镇居民人均可支配收入为20543.44元，农村居民人均纯收入为8081.39元。

据相关数据显示河北省于2012年底购买基本医疗保险的人数达到1644.4万人之多，在这1644.4万人城镇职工参保基本医疗保险的人数为908.6万，其累计基金高达268.7亿元，而城镇居民购买基本医疗保险达的人数为737.6万，累计基金结余25.8亿元之多， 新型农村合作医疗参合人数为5037万人，参合率为96.24%，人均筹资294.7亿元，补偿受益人数达到12406.7万人。医疗救助累计708249人次。河北省城镇居民住院医疗保险主要包含以下两部分内容：大额医疗费救助险和城镇居民基本医疗保险，在购买基本医疗保险的情况下，城镇居民住院医疗费用的额度上限为12万元，大额医保赔付由原来的65%提高到70%，赔付医疗费用的限额为每年每人由原来的8.5万元提高到15万元。

2 分析河北省城镇居民大病保险的补偿模式

大病保险的补偿模式主要包括以下几部分内容：保险起付线、补偿比例和额度上限（封顶线），其中保险起付线的高低设定、补偿比例幅度的调整以及封顶线的有无问题，不仅与每个参保者享受医疗保障水平的切身利益有关，还会对大病保险基金的收支平衡和保险公司运营风险产生直接的影响。当病人患大病产生高额度医疗费用，经过新农合、城镇居民医保补偿后需个人负担的合规医疗费用

2.1 保险起付线的设计 《指导意见》针对于大病保险的起付线问题没有明确的规定

但规定了大病保险的保障范围，其保障范围指出“病保险在以下情况下给予参保人经济保障：当病人患大病产生高额度医疗费用，经过新农合、城镇居民医保补偿后需个人负担的合规医疗费用”。高额医疗费用即指个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入判定标准，是《指导意见》提出的大病保险的起付线。这样确定的河北省城镇居民大病保险的起付线为2.3万元。

2.2保险补偿比例设计

根据《指导意见》关于大病保险补偿模式的要求，河北省在设计补偿比例上，按照医疗费用高低分段支付比例，医疗费用较低区间设置较低的支付比例，较高区间设置较高的支付比例，有利于有利于解决“因病返贫、因病致贫”的问题。下表为河北省石家庄市城镇居民大病保险的补偿比例。

表1 2013年城镇居民大病保险按费用分段补偿比例

费用段补偿比例

2.3万（不含）-3万（含） 50%

3万（不含）-6万元（含） 53%

6万元（不含）-9万元（含） 56%

9万元（不含）—12万元（含） 60%

12万元（不含）-18万元（含） 65%

资料来源：河北医改办网站

2.3 保险额度上限（封顶线）的设计

《指导意见》针对于大病保险的封顶线问题没有作出明确的规定。地方政府可结合当地大病保险的统筹层次、筹资水平和风险管控能力的差异，决定是否设置封顶线和封顶线的合理水平。但根据各地区实践可知，太仓模式没有设置封顶线，而湛江模式的封顶线为30万。河北省城镇居民大病保险的封顶线为18万元。

3 完善河北省大病保险补偿模式的建议

3.1具体细化大病保险的起付线

石家庄市城镇居民大病保险制度以人均可支配收入作为起付线标准，有可能还是高于中低收入家庭尤其是困难人群的灾难性支出，建议我省实施城镇居民大病保险制度，根据城镇不同收入等级家庭来厘定不同的标准，合理确定大病保险的起付线，扩大大病保险的覆盖人群。

3.2 大病保险报销比例分析

根据石家庄市城镇大病保险实施情况，若按照医疗费用越低，报销比例越高的补偿方案，基金支付总额会多于医疗费用越高，报销比例越高的的基金支出，即能实现高的保障水平，这种补偿方案对参保人员的保护尤其是中低收入家庭的保护更有效。但这种方案对基金产生很大的支付压力，尤其现在河北省各地区医保基金参差不齐，偶尔政府补贴和个人缴费还有拖延的情况下，《指导意见》规定的“按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高”还是比较科学合理的。

3.3 不设封顶线提高大病统筹层次

根据石家庄城镇居民大病保险的实施情况，有没有封顶线对基金支付不产生太大的影响。因为住院花费极高的人比较少，所以即使没有封顶线，这些极高费用的基金支付也对基金总额产生不了实质性的影响。从大病保险对参保人员的保障效果出发，不设封顶线的支付模式能够更大程度的化解参保人员的高额医疗费用支出风险，同时由于上不封顶对于大病保险基金影响不大，因此不设封顶线应是我省大病保险制度应该采取的一种补偿模式。不过，不设封顶线的的前提条件是提高大病保险的统筹层次，这样利于大病保险风险分摊，实现大数法则，建立较大范围的风险分散机制。否则，不设封顶线将有可能发生部分参保人员的重特大医疗费用报销导致大病保险基金支付规模过高，影响大病保险基金的可持续性。

【参考文献】

[1]国家发展改革委讯： 孙志刚同志就开展城乡居民大病保险工作答记者问，http： //www.Sdpc.gov.cn /xwfb/t20120830_502860.htm.

[2]朱铭来，宋占军.大病保险补偿模式的思考[J].保险研究，2013，（1）.

[3]曾耀莹.太仓： 大医保独领风骚[J].中国医院院长，2012，（ 20）.

[4]陈文辉.我国城乡居民大病保险发展模式研究[J].北京：中国经济出版社，2013.

[5]陶四海.灾难性卫生支出分析方法研究[J].中国卫生经济，2014，（4）.

【作者简介】

宋盼，（1989-）女，汉族，河北邯郸人，河北经贸大学金融学院保险硕士，研究方向：大病保险。

朱丽沙，（1987-）女，汉族，河北邯郸人，河北经贸大学金融学院保险硕士，研究方向：大病保险。endprint