止血带压力变化对全膝关节置换病人术后疼痛程度的影响

买力克·买买提，刘 丽，张秀华，邵 丽

人工全膝关节置换术（TKA）是治疗各类严重膝关节病变的主要方法［1］，TKA术中要进行大面积的截骨，手术创面大，失血量多。因此，充气式止血带在TKA术中被广泛使用，它不仅能减少术中的失血量，同时也能为手术操作提供清晰的视野。但是，使用止血带后造成的缺血再灌注损伤则给病人带来了较大的影响。术后扎止血带处早期疼痛严重影响病人术后膝关节康复锻炼。有研究证实，减少术中止血带使用的时间能有效减轻术后病人的疼痛，使病人早期恢复功能锻炼［2，3］。减小压力是否可以减轻术后疼痛目前还没有详细报道，本文对于TKA术中使用不同压力止血带的病人进行分组对照研究，以评价止血带压力对术后肌肉疼痛的影响。

1 资料与方法

1．1 一般资料 纳入标准：2011年5月—2012年10月在新疆医科大学第一附属医院关节外科行初次、单侧TKA的膝关节骨性关节炎病人83例，年龄18岁～85岁。排除标准：糖尿病、高血压、心脏病、血液病、凝血功能异常，有肿瘤病史、血栓病史、感染病史以及有周围神经、血管疾病史者。采用随机数字表法将83例病人随机分为3组，A组25例，采用止血带压力为260 mmHg（1mmHg＝0．133kPa）；B组30例，采用止血带压力为280mmHg；C组28例，采用止血带压力为300mmHg。3组病人一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0．05）。见表1。

表1 3组病人一般资料比较

1．2 方法

1．2．1 手术方法 3组病人术前常规进食12h，术前12h给予低分子肝素钠（依诺肝素钠）4 000Axa IU（0．4mL）皮下注射。术前30min给予头孢呋辛钠1．5g加入100mL生理盐水静脉输注，预防性使用抗生素。A组、B组、C组术中止血带压力控制分别为260mmHg、280mmHg、300mmHg。3组止血带使用均由同一组医生组织实施，手术方式为连续硬膜外麻醉，手术入路采取膝关节正中切口和髌骨旁内侧入路，术中对于软组织活动出血采用电刀止血，髌骨处理采用髌骨成形术，不进行髌骨置换。运用骨水泥黏合合适型号的假体后依次缝合，手术中3组病人均不放置引流。术后预防性使用抗生素头孢呋辛钠不超过48h，24h给予低分子肝素钠4 000Axa IU （0．4mL）皮下注射、疏血通8mL加入250mL生理盐水静脉输注，病人卧床自行屈伸踝关节，家属按摩双下肢肌肉等预防血栓形成。口服迈之灵（三萜糖苷120mg）消肿治疗，每日2次。术后24h内止疼采用帕瑞昔布钠（40mg／12h）加入250mL盐水静脉输注，24h后止痛口服依托考昔片，每日1次，每次120mg。

1．2．2 观察指标 采用视觉模拟评分（visual ana 1ogue scale，VAS）系统评价疼痛程度。记录并比较3组病人术后第3天静息状态下（腹股沟下4横指处，扎止血带处）VAS疼痛评分。

2 结果

2．1 手术中止血带使用时间 开始充气至达到标准压力开始计时，到手术结束，皮肤缝合完成，释放止血带压力恢复为零计时结束，经历时间为45min～75min，平均时间为53．22min。3组止血带时间比较差异无统计学意义（P＞0．05）。

2．2 3组病人术后第3天VAS疼痛评分比较 静息状态下（腹股沟下4横指处，止血带处）VAS疼痛评分，A组为6．40±0．86分，B组为8．00分±1．13分，C组为8．20分±0．74分，A组病人术后止血带处疼痛明显小于B组、C组病人，分别与B组、C组相比明显疼痛程度轻（P＜0．05），差异具有统计学意义），说明术中给予280mmHg和300mmHg的压力对病人术后止血带处疼痛影响不大，但是，对于术中给予260mmHg的压力则对病人术后股四头肌的疼痛具有较好的缓解作用。结果见表2。

表2 3组病人VAS疼痛评分方差分析

3 讨论

现阶段，TKA是治疗膝关节炎、膝关节畸形等病人终末阶段的最佳方法，它不仅能完全有效地解决疼痛，还能矫正畸形，保持膝关节稳定性，在一定程度上提高了病人的生活质量。TKA中充气式止血带的使用能有效减少术中出血；保持手术操作视野清晰，为术中关节假体、骨水泥、骨三者牢固地结合提供优良的环境支持。同时，止血带的应用也在一定程度上减少了病人术后的失血，降低了术后输血的几率。但是，Tomita等［4，5］研究后发现，使用止血带时间超过90min就会增加深静脉栓塞、神经麻痹的风险，同时也会加重术后疼痛、肿胀等并发症发生；止血带所造成的缺血再灌注损伤会进一步加重术后出血。各国学者对于膝关节置换术中使用止血带的时间和压力控制仍然存在较大的争议。研究发现，止血带在使用过程中会增加缺血再灌注损伤的程度，因此，术后一般时间内缺血再灌注损伤会造成术后病人疼痛，从而在一定程度上影响病人术后康复锻炼。

VAS评分显示：A组病人术后扎止血带处疼痛评分明显小于B组、C组病人，而B组、C组病人术后疼痛评分相近，术后疼痛程度相似。止血带使用会引起缺血再灌注损伤现象［6］，压力大小引起组织不同程度的损伤，但是盲目减小压力并未减少组织损伤的程度。试验中280mmHg和300mmHg压力下，疼痛无明显差别，可能是由于在300mmHg压力时，周围软组织因缺血而产生氧供应不足，血液再灌注后，大量的氧自由基氧化细胞膜磷酯中的脂质，形成不饱和脂肪酸，损伤细胞膜以及大量的细胞器，同时损伤血管内皮系统，引起血小板在微血管中的黏附、聚集，造成微循环障碍［7，8］。与此同时大量的中心粒细胞介入［9］，炎症因子释放，导致炎症反应，引起病人术后疼痛［10］。但是在280mmHg压力下疼痛并未减轻，可能是由于此时压力足以使大量的组织细胞破裂，血管内皮损伤，这一压力下引起的组织损伤不论是在程度上还是在范围上都和300mmHg压力下的损伤是一致的。虽然在手术过程中努力减少了止血带的使用压力，但是情况却并没有向所想的那样发展。术后B组、C组病人疼痛程度并没有减轻，可能是止血带的压力达到某个极限值的时候，已经在很大的程度上造成病人肌肉出现缺血再灌注损伤。同时可以推测，这个程度下的缺血再灌注损伤是很大的，如果使用比此更大压力的止血带也不会增加损伤程度了。这就说明，肌肉的缺血再灌注损伤已经达到最大程度。临床护理工作中还可以看到，使用较高压力止血带的病人术后患肢捆绑止血带处肿胀程度较严重。从中可以推断出，在止血带压力很大的情况下，肌肉的缺血再灌注损伤程度很大，肌肉组织和周围神经、血管在一定程度上已经发生大面积的损伤，大量组织液聚集在周围组织，这就使病人术后肿胀程度急剧增加。细胞和血管的损伤造成大量炎症因子释放，无法快速代谢，在一定程度上增加了病人术后疼痛的发生与发展。随着术后病人局部物质的代谢，疼痛程度逐渐减轻。手术过程中，护理人员可以根据病人的自身情况，如血压、体重指数、大腿周径等一些自身相关因素，选择合适压力的止血带及使用时间，阻止周围组织损伤，尽早恢复术后功能锻炼。

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