胃肠道间质瘤病人应用苹果酸舒尼替尼靶向治疗的不良反应护理1）

蔡文珍，杜 岗，林 强

肿瘤治疗已进入分子靶向治疗时代，在这一方面，以格列卫为代表的酪氨酸激酶受体抑制剂在胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）中的应用无疑具有里程碑式的意义，与其他肿瘤的常规化疗和靶向治疗一样，格列卫的原发、继发性耐药问题增加了其应用的局限性［1，2］。苹果酸舒尼替尼（商品名：索坦）是一种新型酪氨酸激酶抑制剂，除了针对c－kit基因靶点之外，舒尼替尼还可作用于血管内皮生长因子受体（VEGFR）、酪氨酸激酶受体等多种靶点，目前作为GIST的二线治疗药物，用于格列卫治疗失败或不能耐受的GIST病人［3，4］。现对我院近年来口服苹果酸舒尼替尼辅助治疗GIST的不良反应及护理对策进行了总结和分析。

1 临床资料

纳入研究者为2012年6月—2013年12月在山西煤炭中心医院、广东省鹤山市人民医院接受苹果酸舒尼替尼治疗的格列卫原发或继发性耐药胃肠道间质瘤病人，共计29例，其中男18例，女11例；年龄45岁～74岁，中位年龄55．2岁；胃部间质瘤14例，小肠间质瘤9例，结直肠间质瘤6例；未行手术治疗者19例，手术治疗者10例；发生转移者21例，未转移者8例。

2 治疗前护理

护理人员应了解苹果酸舒尼替尼的基本药理作用、禁忌证，嘱病人禁用康唑类、克拉霉素、硝苯地平、地塞米松、卡马西平等可增加或降低苹果酸舒尼替尼血药浓度的药物，为病人讲解治疗过程中可能出现的一些不良反应。治疗前详细了解每位病人的体质特征、心理状况，初次服药之前进行血常规生化、肝肾功能、呼吸循环功能、神经功能及肿瘤影像学检查，了解病人各重要器官的功能，对各项检测指标进行详细记录。苹果酸舒尼替尼由专人管理，每次使用发药到口。

3 主要不良反应

苹果酸舒尼替尼为美国辉瑞公司生产，每粒50mg，口服给药。所有病人开始均按照美国食品药品管理局（FDA）推荐的间歇用药4／2方案进行用药（以连续用药4周，间歇2周为1个治疗周期），1个治疗周期后针对病人治疗耐受及疾病进展情况调整用药方案，增加或减少剂量以12．5mg为梯度。

苹果酸舒尼替尼的不良反应包括胃肠道反应（厌食、腹痛、腹泻、恶心、呕吐）、皮肤黏膜反应（皮疹、手足综合征、口腔黏膜炎等）、神经系统反应（疲乏无力）、血液系统反应（血压升高、白细胞降低、贫血）、肝功能损害以及其他不良反应，其中单一不良反应6例（20．7%），两种表现13例（4 4．8%），3种表现7例（24．1%），3种以上表现3例（10．3%）。主要不良反应按照美国国立癌症研究院制定的不良反应事件评价标准（CTCAE 3．0版）［5］进行分度，分为Ⅰ度～Ⅴ度，结果见表1。

表1 苹果酸舒尼替尼治疗GIST的主要不良反应分度

4 护理对策

4．1 疲劳乏力反应的护理 疲劳乏力是苹果酸舒尼替尼常见的不良反应之一，这类病人需要对其甲状腺功能以及血常规进行监测，除外药物引起的甲状腺功能减低或贫血。本组11例病人自诉疲劳乏力，经检查后除外甲状腺功能减低及贫血，叮嘱病人规律作息，减少午休时间，不熬夜，适量进行户外活动，忌饮碳酸类、咖啡、浓茶等饮料。

4．2 胃肠道反应的护理 苹果酸舒尼替尼的主要胃肠道反应表现为厌食、腹痛、腹泻、恶心、呕吐等。嘱病人避免辛辣、高纤维、过热及其他刺激性食物，给予优质蛋白质、糖类、维生素等，忌暴饮暴食，应少食多餐。轻度呕吐、腹泻、腹痛等可不予以处理，中度呕吐腹泻者调整用药时间，以免影响疗效，采用昂丹司琼、洛哌丁胺等对症治疗，同时积极补充电解质。2例胃黏膜出血病人应用胃黏膜保护剂，由医师调整舒尼替尼的剂量至37．5 mg后症状减轻。

4．3 皮肤黏膜反应的护理 皮肤黏膜反应主要为皮疹、口腔黏膜溃疡、手足综合征等。3例皮疹病人症状较轻，给予常规护理，1例难以忍受瘙痒的病人采用炉甘石洗液涂抹治疗。5例病人出现轻度口腔黏膜溃疡，局部使用蜂胶贴后溃疡消失。手足综合征主要表现为手足皮肤发干、龟裂、脱屑或水疱，并伴有刺痛、麻木等症状，护理要点：①避免使用具有刺激性的化妆品和洗涤用品，保持皮肤湿润，早中晚将皮肤置于温水中浸泡（水温45℃左右），每次5min，涂搽少量绵羊油或凡士林软膏，嘱病人勿抓搔患处，避免阳光暴晒。②减少患处的运动，避免摩擦、受压、高温，足部穿棉袜及透气性好的布鞋。③脱皮禁止用手撕脱，可用消毒剪略做处理，较大的水疱可抽吸，注意无菌操作。④局部皮肤感染者可予以外用抗生素。⑤服用维生素B6，10 mg／d。本组3例手足综合征较重的病人将苹果酸舒尼替尼剂量降至37．5mg后症状减轻。

4．4 血液系统不良反应的护理 血液系统不良反应主要表现为血细胞减少及血压升高。白细胞降低时采取预防病人感染的预见性护理，保持病房环境卫生，适当减少探视，避免劳累和着凉。本研究治疗中无严重的白细胞降低发生。治疗中无重度贫血发生，4例轻度贫血病人嘱其加强营养，多食动物肝脏、瘦肉、红枣等食物。1例中度贫血病人给予铁剂、叶酸治疗。本研究4例病人血小板轻度降低，无皮肤黏膜出血、黑便等情况发生。血压升高病人去除诱发因素、放松心情、低钠饮食，每4小时测量血压1次。按照血压升高程度采用血管紧张素Ⅱ拮抗剂进行治疗，4例血压升高病人血压均控制在150／100mmHg（1mmHg＝0．133kPa）以内，血压短期内突然增高的病人进行头颅CT等检查，以防脑血管意外。

4．5 肝功能损害的护理 本组4例病人出现了转氨酶增高，均为治疗前有基础肝脏疾病的病人，4／2用药方案第1周期有3例病人可耐受，第2周期舒尼替尼剂量降为37．5mg。1例病人第1周期转氨酶一过性明显增高，苹果酸舒尼替尼剂量降至37．5mg后可耐受，第2周期舒尼替尼剂量降为25．0mg。4例病人辅助给予阿拓莫兰保肝治疗，肝功能均未发生明显的恶化状况，未终止治疗。

4．6 心理支持 肿瘤病人的心理状况往往较为脆弱，对于疾病预后比较悲观，心理支持对于提高病人的生活质量以及疾病康复具有重要意义［5］。消除病人及其家属对GIST的错误认知，暗示病人苹果酸舒尼替尼靶向治疗的科学性和有效性，减轻病人的心理压力，使其对治疗充满信心。与病人建立良好的医患关系，与其交谈时言语热情，态度谦和，对于家属陪侍少的病人多与其沟通，减轻其孤独感和失落感，嘱家属多关心病人。可让病人每日适当采取听轻音乐、看书、读报等方式放松心情，转移其对疾病的恐惧、焦虑心理。2例抑郁焦虑严重的病人由心理医师进行了非药物治疗。

5 小结

与传统化疗药相比，靶向药物作用于肿瘤发生发展途径中的基因靶点，而非细胞毒效应发挥作用，因此病人的不良反应较轻，耐受性好。本研究回顾性总结了新型多靶点药物苹果酸舒尼替尼靶向治疗29例胃肠道间质瘤过程中常见的不良反应发生情况及相应护理对策，研究结果表明，舒尼替尼的主要不良反应为胃肠道反应（51．7%）、皮肤黏膜反应（44．8%）、疲乏无力（37．9%）、血液循环不良反应（31．0%）、肝功能损害（13．8%）以及其他不良反应（20．7%）等，其中大多数病人表现为两种或两种以上不良反应（79．3%）。总体来讲，苹果酸舒尼替尼的不良反应发生率较高，但程度均较轻，采取相应的护理措施及适当减少药物剂量后均可耐受，并针对不同病人的情况实施个体化护理，最终无一例因不良反应而终止治疗。值得注意的是，本研究与以往报道的苹果酸舒尼替尼治疗肾细胞癌、胃肠道间质瘤及肺癌的不良反应发生情况有所差别［6，7］。分析原因可能如下：入选病例的排除和纳入标准不同；治疗方案及剂量有所不同；不同地域气候、环境、饮食等差异导致不良反应发生情况不同。总之，苹果酸舒尼替尼的护理涉及临床、药理、心理等多学科专业，只有熟知药物的不良反应及护理对策，才能为GIST病人提供安全、有效的治疗。

［1］ Braconi C，Bracci R，Cellerino R．Molecular targets in gastrointestinal therapy［J］．Curr Cancer Drug，2008，8（5）：359－366．

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［3］ Rock EP，Goodman V，Jiang JX，etal．Food and Drug Administration drug approval summary：Sunitinib malate for the treatment of gastrointestinal stromal tumor and advanced renal cell carcinoma［J］．Oncologist，2007，12（1）：107－113．

［4］ Goodman VL，Rock EP，Dagher R，etal．Approval summary：Sunitinib for the treatment of imatinib refractory or into lerant gastrointestinal stromal tumors and advanced renal cell carcinoma［J］．Clin Cancer Res，2007，13（5）：1367－1373．

［5］ Antonescu CR．Targeted therapy of cancer：New roles for pathologists in identifying GISTs and other sarcomas［J］．Mod Pathol，2008，21（Suppl 2）：S31－S36．

［6］ 杨剑霞．37例晚期肿瘤患者苹果酸舒尼替尼靶向治疗的不良反应护理［J］．护理学报，2013，20（9A）：29－31．

［7］ 林芳，刘星．舒尼替尼治疗晚期胃肠间质瘤18例不良反应护理［J］．福建医药杂志，2012，34（6）：150－151．