综合医院不同专科静脉化疗安全给药现状调查

静脉化疗是目前肿瘤治疗的主要手段之一，但化疗周期长，且大部分化疗药物对血管有强刺激性，容易损伤血管引起静脉炎及药物外渗。有文献报道，外渗是输注化疗药物过程中最大的安全隐患之一，若处理不及时会出现皮肤溃烂、组织坏死及深部结构的损害［1］。2002年实施的《医疗事故分级标准（试行）》规定，局部注射造成组织坏死大于成人体表面积2%或儿童体表面积5%的均属于4级医疗事故。为减少渗漏风险的发生，避免给病人造成不必要的痛苦和由此引起的医疗纠纷，护理人员需不断强化化疗安全意识，同时尽量为病人应用更加安全的化疗通路。本研究通过对参与化疗的护士和肿瘤病人进行问卷调查，旨在了解综合医院不同专科静脉化疗安全给药情况，并提出管理策略。

1 对象与方法

1．1 对象

1．1．1 护士 本院参与化疗工作的100名临床护士，其中肿瘤专科45人，非肿瘤专科55人，所有护士均参加工作2年以上。

1．1．2 病人 2013年3月—7月在我院接受静脉化疗的200例肿瘤病人，其中肿瘤专科和非肿瘤专科病人各100例，所有病人年龄均大于18周岁，知晓病情，意识清楚并同意参与本次调查。肿瘤专科包括本院肿瘤中心所有科室，非肿瘤专科包括本院有较多化疗病人的消化内科、血液内科、乳腺外科、妇科、胸外科和胃肠外科。

1．2 方法

1．2．1 调查内容 调查内容参考相关文献，在征询专家意见基础上根据研究者临床经验自行设计。护士基本情况问卷包括年龄、性别、学历、职称、工作年限、护士对静脉化疗安全知识的认知情况。病人问卷包括年龄、性别、文化程度、婚姻状况、医疗费用支付方式、家庭住址和家庭平均年收入、目前选择的化疗通路、影响病人选择经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheterization，PICC）化疗通路的原因（此项为未选择PICC作为通路的病人填写）。

1．2．2 调查方法 安排专人入科调查，向所有被调查护士和病人讲清楚此次调查目的，回答遵循客观、真实原则，被调查护士和病人均独立完成问卷，对于不能单独完成问卷的病人，由调查人员根据病人回答如实填写，完成后及时收回问卷。本次调查共发放护士静脉化疗问卷100份，收回有效问卷100份，有效回收率100%；发放病人静脉化疗问卷200份，收回有效问卷196份（肿瘤专科99份，非肿瘤专科97份），有效回收率98%。

1．2．3 统计学方法 所有资料均采用SPSS 18．0统计软件进行分析，两组间计数资料比较采χ2检验，两组间计量资料比较采用两独立样本t检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 肿瘤专科和非肿瘤专科护士一般情况 肿瘤专科45名护士中，女43人，男2人；年龄23岁～45岁，平均年龄31．3岁；学历：专科21人，本科24人；职称：护士17人，护师22人，主管护师6人；工作年限2年～27年，平均12．3年。非肿瘤专科55名护士中，女53人，男2人；年龄22岁～46岁，平均30．8岁；学历：专科28人，本科27人；职称：护士25人，护师22人，主管护师8人；工作年限2年～28年，平均12．6年。两组间年龄、性别、学历、职称、工作年限比较差异均无统计学意义（P＞0．05）。

2．2 肿瘤专科和非肿瘤专科病人一般情况 肿瘤专科病人99例中，女56例，男43例；年龄20岁～68岁，平均48．8岁；文化程度：初中及以下66例，高中及以上33例；婚姻状况：已婚85例，其他14例；医疗费用支付方式：医保（包括农村合作医疗）84例，自费15例；家庭平均年收入：3万元以下51例，3万元及以上48例；住址：县级及以下68例，县级以上31例。非肿瘤专科病人97例中，女56例，男41例；年龄19岁～70岁，平均49．5岁；文化程度：初中及以下63例，高中及以上34例；婚姻状况：已婚86例，其他11例；医疗费支付方式：医保（包括农村合作医疗）82例，自费15例；家庭平均年收入：3万元以下51例，3万元及以上46例；住址：县级及以下65例，县级以上32例。两组间年龄、性别、文化程度、婚姻状况、医疗费用支付方式、家庭住址和家庭平均年收入比较差异均无统计学意义（P＞0．05）。

2．3 肿瘤专科和非肿瘤专科护士对化疗安全知识的认知情况肿瘤专科护士对各项化疗安全知识的认知率普遍在80%以上，除了化疗性静脉炎的预防和处理知识，非肿瘤专科护士对其他化疗安全知识的认知率均明显低于肿瘤专科护士（P＜0．05或P＜0．01），见表1。

表1 肿瘤专科和非肿瘤专科护士对化疗安全知识的认知情况 人（%）

2．4 影响肿瘤专科和非肿瘤专科病人选择PICC的原因（见 表2）

表2 影响肿瘤专科和非肿瘤专科病人选择PICC的原因 例（%）

2．5 肿瘤专科和非肿瘤专科病人对化疗通路的选择情况（见表3）

表3 肿瘤专科和非肿瘤专科病人对化疗通路的选择情况 例（%）

3 讨论

化疗作为肿瘤病人术后的巩固治疗和晚期肿瘤病人的姑息治疗手段在临床广泛应用，但由于抗肿瘤药的强刺激性，若化疗操作和化疗通路选择不恰当，频繁的静脉穿刺和化疗药对局部静脉的损伤易导致静脉炎，严重者甚至出现药物渗漏而导致局部组织坏死。Yoh等［2］研究显示，传统的静脉留置针化疗通路化疗性静脉炎的发生率为33%，国内报道的发生率更高，可达60%以上［3］，而严重并发症化疗渗漏的发生率为0．1%～0．6%，实际发生率可能更高［4］。因此，规范化疗操作、选择更为安全的化疗通路对减少化疗并发病的发生尤为重要。PICC作为目前最安全的化疗给药通路，可以明显减少静脉炎及化疗渗漏发生的风险［5，6］，已在全国推广应用，但由于国内大多数大型综合性医院均存在化疗病人相对分散的现状［7］，导致其推广应用情况并不尽如人意。

3．1 肿瘤专科和非肿瘤专科安全给药现状

3．1．1 护士对化疗安全知识的认知 肿瘤专科护士由于入科上岗前会进行化疗相关知识培训，因此知晓率普遍较高。非肿瘤专科护士的上岗培训则重点在护理基础知识等方面，对化疗知识培训不够甚至没有培训，以致对化疗安全知识知晓率显著偏低，特别是对化疗渗漏的相关知识及化疗标准操作流程的知晓率均低于50%。

3．1．2 病人对化疗通路的选择及影响因素 本院肿瘤专科对入院的每位病人均由护士单独进行健康教育，重点对PICC进行宣传，同时让管床医生对病人进行宣教，收效显著，结果显示，肿瘤专科选择更安全的PICC作为化疗通路的病人达到56．6%，明显高于非肿瘤专科病人。对未选择PICC作为化疗通路的病人调查显示，对并发症、生活质量、医疗支出和维护困难的担心是拒绝选择的主要影响因素，与国内研究［8］结果相似。有55．0%未选择PICC非肿瘤专科病人认为对化疗渗漏不了解，84．6%认为医生没有推荐，可见提高医生对PICC的认可，让医生参与安全化疗给药方式的宣传是很重要的；而78．2%认为同病区使用PICC的病人数量不多。

3．2 对策

3．2．1 加强护理人员的化疗安全专科知识培训 鉴于非肿瘤专科护士对化疗安全知识认知不足的情况，应在基础护理知识培训的基础上，另外进行专业化疗安全知识培训。内容以化疗基本知识、化疗的不良反应、常用化疗药物的特性、化疗渗漏的先驱症状、外渗的处理、静脉炎的预防和处理、PICC的优点及导管的维护方法、化疗标准操作流程等为主要内容。加强护士的风险教育，进一步强化医务人员对化疗药物潜在危险的认识，提高防范意识。特别对新上岗的、轮岗及换岗的护士更要重点单独培训。科内把培训过的内容及资料集中整理成册，便于随时学习，并定期组织有关化疗防护知识考核，对考核中存在的问题进行分析、改正，使科内参与化疗的护士都能掌握。

3．2．2 加强宣传，使医生和护士形成安全给药的统一认识 医生在病人治疗过程中始终起主导地位，在病人心目中医生的建议比护士更有说服力，得不到医生的有力支持，仅靠护士的宣教，很难取得病人的信任。通过培训首先让医生了解静脉留置针及PICC等不同输液方式对外周静脉的影响，了解PICC的优点及使用PICC对顺利完成化疗及减少并发病的重要性，从而取得医生的密切配合，将会对护士的宣传起到事半功倍的效果。

3．2．3 深入健康教育，消除病人疑虑 在目前国内医保制度不断健全及人均收入水平不断提高的情况下，经济原因已不是影响病人选择更安全的PICC化疗通路的最主要原因，取而代之的是病人对并发症、生活质量和维护困难的担心。通过护士的宣教，多数病人对PICC了解但仍存疑虑，导致病人最后还是选择了静脉留置针，因此护士在对病人进行健康教育过程中应着重对化疗渗漏的风险严重性及PICC的优点进行宣教，说明只要按要求进行简单的维护，使用PICC并发症的发生率与静脉留置针相比要低得多，同时对病人的疑虑认真解答，并且对外地病人置管前帮助联系当地是否有PICC导管维护门诊，为病人解除后顾之忧。

总之，综合性医院非肿瘤专科护士对化疗安全给药相关知识认知不足，在PICC的宣传上医护人员缺乏配合，而病人则对PICC的安全性及维护存有疑虑。管理者应重点加强对非肿瘤专科医护人员化疗安全给药知识培训，同时加强医护配合，尽可能保证病人的化疗安全。

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［3］ 何彦珍．恶性肿瘤化疗患者静脉炎的预防性护理研究［J］．中国医药指南，2012，10（26）：347．

［4］ 哲海，孔莉，于金明．肿瘤化疗不良反应与对策［M］．济南：山东科学技术出版社，2002：43－51．

［5］ 陈玉秋，黄利虹．乳腺癌患者PICC置管的护理［J］．中华现代护理杂志，2007，13（33）：3189－3190．

［6］ 王咏梅，李华珍，罗冬花，等．静脉注射化疗药物渗漏损伤9例临床分析［J］．实用医学杂志，2011，27（7）：1297－1298．

［7］ 毛秀英，郭娜，金得燕，等．我国部分医院化疗防护现状的调查［J］．中华护理杂志，2002，37（11）：809－812．

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