替勃龙对围绝经期妇女血管内皮功能的影响

雷 玲

(北京市海淀区海军总医院药剂科，北京 100037)

心脑血管疾病是现今严重威胁人类生命健康的一类疾病，研究显示绝经前妇女罹患心脑血管疾病的发生率明显低于同龄男性，但随着绝经时间的延长差别逐渐减小，且发病率有增高趋势［1］。围绝经期激素替代疗法使用至今，其改善更年期症状的作用是肯定的，但人们对其长期应用的副作用仍有争议，越来越多的研究表明早期、规范的使用激素替代利大于弊［2］。本研究通过给予围绝经期妇女低剂量的替勃龙补充治疗，监测其血清NO，MMP-9及sVCAM-1的变化，探讨替勃龙对围绝经期妇女血管内皮功能的影响，从而探索可提高中老年妇女生活质量，同时降低其心脑血管疾病发生率和死亡率的激素补充治疗方案。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2010－03～2013－10就诊于我院妇科门诊、绝经1年或停经6月以上、血清促卵泡激素(FSH)水平高于40 U/L的妇女。排除标准:急性脑血管病和冠心病，高血压，糖尿病，血栓性疾病，肝、肾疾病;有吸烟史;有乳腺癌、子宫内膜癌、宫颈癌、卵巢癌等病史或家族史，及精神病患者，或6个月内曾应用雌激素、孕激素、雄激素、降脂药、抗凝药或包含阿司匹林的产品者。经筛选共有84例入选，年龄43－54岁，均为自然绝经，随机分为研究组42例和对照组42例。研究组平均年龄为(51.34±2.13)岁，对照组平均年龄为(50.68±3.26)岁。各组参试人员均自愿参加，分组后各位研究对象均了解分组情况及服用药物的成分，并有专科医生向患者告知服用药物的方法和副反应以及注意事项。本研究经医院伦理委员会审查通过，并签署知情同意书。

1.2 研究设计

随机、开放、对照的临床试验。

1.3 研究药物使用方案

研究组每日定时服用替勃龙(tibolone，LiVial，欧加农制药有限公司)，1.25 mg/d，共48周。对照组不服用任何药物。

1.4 内皮功能检测

所有参试对象均空腹12 h以上，清晨7:00－8:00采肘静脉血10 ml。为避免批间误差和测量误差，样本检测在全部收集后一次性成批完成。

1.4.1 NO的测定 将采集的血液3 ml置入2%乙二胺四乙酸二钠(EDTA－Na2)的离心管中，混匀后3 000 r/min，离心10 min，分离血浆，－20℃保存待测。采用硝酸还原酶法测定，试剂盒由北京生物工程有限公司提供。

1.4.2 MMP-9的测定 将采集的血液3 ml置于普通试管中，5 000 r/min离心10 min，收集上层血清，于－20℃冰箱中保存待测。采用酶联免疫吸附法(ELISA)定量测定，严格按照试剂盒操作步骤进行操作，试剂盒购置于南京森贝伽生物科技有限公司。

1.4.3 sVCAM-1的测定 方法同 MMP-9测定方法。将采集的血液4 ml置于普通试管中，5 000 r/min离心10 min，收集上层血清，于－20℃冰箱中保存待测。采用酶联免疫吸附法(ELISA)定量测定，严格按照试剂盒操作步骤进行操作，试剂盒购置于上海诺泰中国生物有限公司。

1.5 筛查和随访

随机分组前1个月对参试人员进行筛查，包括询问病史、家族史，测量身高、体重等，血尿常规，肝肾功能，血糖、血脂，常规进行妇科检查，盆腔B超，薄层液基细胞学(TCT)及HPV检测进行宫颈防癌检查，乳腺超声。24周时检测血肝肾功能、血尿常规等，48周随访时重复基线检查项目。如研究过程中服用药物者出现不良反应较重，则退出研究，并转交给专科医生诊治。本研究中无受试者因严重的不良反应退出研究。

1.6 统计学分析

采用SPSS11.5统计软件进行统计学处理。计量资料采用±s表示，多组间比较采用t检验，两组间比较采用F检验;计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

本研究研究组和对照组的人体学特征基线数据一致，年龄、体重、体重指数等指标差异均无统计学意义(P＞0.05)，在治疗前两组均衡可比(见表1)。

表1 两组一般资料基线数据比较

2.2 低剂量激素替勃龙补充治疗后各组血清NO、MMP-9和sVCAM-1的变化

治疗前各组参试对象血清NO、MMP-9和sVCAM-1水平无明显差异(P＞0.05)。给予低剂量替勃龙治疗48周后，研究组NO水平较治疗前有所上调，且明显高于对照组研究结束后NO水平，差异有统计学意义(P＜0.05);研究组血清 MMP-9及sVCAM-1水平显著降低，同治疗前相比差异有统计学意义(P＜0.05)，对照组MMP-9及sVCAM-1水平较治疗前有所升高(P＜0.05)，且明显高于替勃龙治疗后，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表2 两组治疗前与治疗后血清NO、MMP-9、sVCAM-1变化的比较

3 讨论

围绝经期综合征严重影响着绝经前后妇女的身体与心理健康状况以及生活质量。随着激素替代疗法(hormone replacement therapy，HRT)的应用，其缓解更年期相关症状的疗效已经得到证实，有大量研究报道，激素替代可以降低围绝经期妇女罹患心脑血管疾病的风险，预防缺血性心脑血管疾病的发生［3］。

替勃龙是一种人工合成的组织选择性类固醇，主要成分为7－甲基异炔诺酮，在肝脏代谢为无活性的硫酸盐，与血液中的球蛋白结合进入组织，依赖组织局部代谢酶的活性及组织特异性代谢机制在不同组织转化为不同活性的产物。在大脑、骨骼、阴道等组织代谢为羟基活性物:3α羟基替勃龙、3β羟基替勃龙，与雌激素受体结合发挥雌激素作用。在子宫内膜及乳腺则代谢为△4－异构体，与非雌激素受体结合发挥孕激素及弱雄激素作用，而无雌激素作用。替勃龙通过组织选择性来稳定围绝经期妇女卵巢功能衰退后下丘脑－垂体系统，有效地改善骨质疏松、情绪波动、睡眠障碍等症状，提高其生活质量，故替勃龙同传统激素替代疗法相比，缓解围绝经期症状更加稳定，全面［4，5］。

大量的研究表明，替勃龙不仅发挥组织选择性作用来缓解围绝经期症状，更有保护心血管系统的作用。由于雌激素的降低或波动，围绝经期妇女出现血管舒缩功能紊乱，血脂代谢水平异常，使得其罹患心脑血管疾病的风险较围绝经期前显著增加。替勃龙降低心脑血管疾病风险的作用机制可能是多方面的:通过调节血脂变化独立的对血管壁直接产生保护作用;通过改变机体内动脉壁结构和内皮功能的生物物理特性，从而保护血管［6］。Christodouhkos等［7］及 Lazzeroni等［8］两个研究组研究结果一致表明，替勃龙治疗后，绝经期妇女体内甘油三酯及低密度脂蛋白水平明显降低，逆转了绝经后妇女低雌激素水平对血脂谱的不良影响，对动脉粥样硬化有预防作用。近期国内外研究结果显示，替勃龙可降低颈动脉的搏动指数，增加脑灌注量，并可缩小颈动脉粥样硬化的斑块厚度和长度［9，10］。

血管内皮功能障碍是心脑血管疾病发展的始动因素。血管内皮细胞附着于血管内壁，发挥着机械性屏障作用，同时通过各种膜受体感受血流动力学改变，合成分泌多种活性物质传递生物学信号［10］。内皮细胞调节一氧化氮合酶的活性，从而控制NO的释放量，NO为内皮依赖舒张因子，具有极强的扩血管作用，并有抗氧化、抗黏附、抑制血小板聚集、抑制血管平滑肌收缩、增殖、抑制组织因子的产生及趋化等生理功能，直接反映了血管内皮的功能，不仅促进内皮损伤的修复与愈合，还可以减少动脉粥样硬化斑块的断裂及血栓的形成。同 Maffei等［12］和Seeger等［13］研究相一致，本研究数据显示，在低剂量替勃龙治疗前，两组研究对象血清NO水平差异均无统计学意义，替勃龙治疗48周后研究组血清NO水平同对照组相比显著上调(P＜0.05)。表明替勃龙可以调节围绝经期妇女NO含量，增强围绝经期妇女血管舒张功能，减少危险因素对血管内膜的损伤，通过改善内膜功能减少动脉粥样硬化的发生，降低心脑血管疾病风险。

基质金属蛋白酶(MMPs)是一类依赖于锌、钙金属离子高度保守的蛋白水解酶，是一种能够水解细胞外基质(extracellular matrix，EMC)，参与其重构的蛋白酶。目前在实验中已证实MMPs抑制剂能够抑制血管内膜增生和重构，其中MMP-9可作为动脉粥样硬化斑块易损和破裂的标记［14］。MMP-9属Ⅳ型胶原酶，又称明胶酶B，其相对分子质量92 kD，特异性降解变性I、Ⅱ、Ⅲ型胶原明胶，也可切割天然Ⅳ、V、Ⅶ、Ⅺ型胶原，由内皮细胞、单核－巨噬细胞、血管平滑肌细胞、泡沫细胞等多种细胞可合成。实验证明，MMP-9水解神经降钙素，通过β－连环蛋白通路参与血管平滑肌细胞表型转化、增殖、迁移的同时［15］，降解纤维帽细胞外基质内的胶原蛋白，随之引起纤维帽变薄受损、破裂［16］。因此MMP-9在动脉粥样硬化发生发展过程中必不可少的因素，是决定斑块稳定性的关键因素。MMP-9还通过降解基底膜，引起基底膜通透性的改变参与心室重构过程［17］，脑梗死中缺血面积的扩散诱导内皮生长因子的释放，继而引起血清MMP-9明显上调，MMP-9上调水平与脑梗死面积呈正相关［18］。而本研究结果表明，使用替勃龙治疗后MMP-9水平明显降低，且差异同治疗前、对照组治疗后均有统计学意义。提示替勃龙可能是通过降低MMP-9水平的机制来实现其预防心脑血管意外发生的作用。

动脉粥样硬化是一种炎症介导的疾病。可溶性血管细胞黏附分子(sVCAM-1)在体内分布较广，主要表达于血管内皮细胞，当内皮细胞损伤活化时，sVCAM-1大量转录表达，同单核细胞和淋巴细胞表面整合素特异相结合后，介导白细胞与内皮细胞黏附，此步骤是炎症反应的起始，继而在单核细胞趋化蛋白等炎性因子的协助下白细胞继续向血管外渗透迁移，使得血管局部发生炎症反应，并形成微血栓，在动脉粥样硬化形成、发展中发挥着重要的作用［19］。sVCAM-1由活化的内皮细胞合成分泌，可认为是血管内皮功能障碍的“炎症”标志物［20］，临床数据显示，不稳定性心绞痛患者血清中sVCAM-1明显升高，并且通过控制体内炎性因子的产生可有效降低心血管事件的发生［21］。Jie等［22］发现颈动脉粥样硬化和冠心病患者血清sVCAM-1水平高于正常值，故研究达成共识，sVCAM-1独立于经典的高危因素，是预测心血管病未来死亡率显著而独立的标记物［23］。本研究低剂量替勃龙的使用使得治疗后sVCAM-1明显下降，同治疗前以及对照组的差异均有统计学意义，表明替勃龙的补充下调sVCAM-1的效果确切，通过该方式一定程度保护了围绝经期妇女的心血管。

综上所述，低剂量替勃龙对于围绝经期妇女补充治疗可以通过上调血清NO水平，同时下调血清MMP-9和sVCAM-1水平，从而改善内皮功能，为激素替代疗法的合理应用提供了理论依据。

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