基于乔哈里资讯窗理论的医患沟通模型及启示

陈 通 马 菲

天津大学管理与经济学部，天津，300072

目前，医患关系已成为一个敏感的社会关系，由医患关系紧张而引发的医疗纠纷也已成为社会关注的热点［1］。医患纠纷发生的原因有两大类，一是医疗因素，比如医务人员的医学知识和行医水平等;二是非医疗因素，比如影响医患双方的社会心理因素。调查显示在所有医患纠纷中，由非医疗因素而引发的医患纠纷高达80%以上［2］。大多数的医患纠纷是由于医患双方沟通不足引发的［3］。

1 医患沟通的重要性

医患沟通就是医患双方为了治疗患者的疾病，满足患者的健康需求，在诊治疾病过程中进行的一种交流［4］。一方面，医务人员可以通过与患者沟通，了解患者的病情以及身体情况，从而做出正确的诊断，采取合理的治疗方案。另一方面，沟通对于患者也很重要。由于医务人员掌握更多的医学知识和治疗技能，医患关系中存在一定的不平等性。患者必须通过与医务工作人员沟通，才能获得所需的医疗信息，满足自身健康的需要。因此，医患沟通对于医患双方都很重要。

医患沟通也有益于构建和谐的医患关系。目前，导致医患关系紧张的因素很多，但是其实质依然是信任危机［1］。缺乏有效的医患沟通是产生这种信任危机的根源。缺乏医患沟通会导致患者不了解自身病情、对治疗方法产生怀疑，从而对医务人员产生不信任，医患关系紧张。良好的医患沟通能够提高患者的满意度［5］，并且使患者更加积极地参与治疗［6］，增加医患之间的信任，减少医患纠纷的发生。良好的医患沟通是建立和谐医患关系的有效途径，也是医德医风建设的一个必不可少的环节。如何进行有效的医患沟通、改善医患关系已经成为当前的研究热点［7－9］。

2 乔哈里资讯窗理论概述

20世纪50年代，美国心理学家乔瑟夫·勒夫(Joseph Luft)和哈里·英格拉姆(Harry Ingram)提出一种用来研究自我与他人相互了解的工具。他们把人类的内心世界比作一扇窗户，从“自身已知—自身未知”和“外界可知—外界未知”两个维度进行区域划分，并且以两人的名字命名为“乔哈里资讯窗”(Johari Window)［10］。

乔哈里资讯窗理论是博弈论中运用心理学来研究相互沟通和理解的一种图形化模型，由4个区域组成，表示一个人自身已知或未知的信息及对外界的开放程度。见图1。

图1 乔哈里资讯窗模型

区域1称为已知/公开区，表示一个人已知的有关自身的信息，并且该信息是外界可知的，即对外界公开。例如自身的性别、职业、特长和婚姻等。区域2称为盲目区，表示一个人自身未知的信息，但是该信息相对于外界却是可知的。例如自身的习惯性动作和认知误差等。区域3称为隐藏区，表示一个人自身已知的信息，但是该信息相对于外界呈现隐藏状态。例如自身的内心感受和隐私等。区域4称为未知区，表示一个人自身未知的信息，同时该信息相对于外界也是未知的。例如个人尚未发觉的潜能和自身的潜意识等。

在乔哈里资讯窗模型中，整个窗的大小不变，但是各个区域的大小是可变的。通常情况下，在交流的过程中，已知/公开区会逐渐扩大，其他区域逐渐缩小。这说明通过有效的沟通，个人与外界增加了相互之间的理解。乔哈里资讯窗能够以图解的形式形象地展现沟通主体之间的4种状态，为研究各种沟通问题提供指导和思路。

3 基于乔哈里资讯窗的医患沟通模型

按照乔哈里资讯窗理论，医患双方可以看作是两个研究主体。因此，医患沟通也可以按照“医方已知—医方未知”和“患方可知—患方未知”两个维度进行区域划分。这样就形成了医方和患方都了解、患方单方面了解、医方单方面了解和医方与患方均无了解的4种状态。见图2。根据4个区域所占的比例不同，可以将医患双方的沟通划分为以下4种类型。

图2 医患沟通过程中的乔哈里资讯窗模型

3.1 开放型沟通

开放型沟通是已知/公开区所占比例较大的沟通类型。在这种沟通类型下，医务人员与患者对病情都很了解。患者将自身的感受、身体情况等个人信息准确地告知医务人员。医务人员能够准确把握患者的发病原因、发病症状和治疗方案等，并将这些信息转达给了患者。患者能够认同医务人员的治疗方案，信任医务人员的治疗。医方工作人员与患者沟通顺畅，建立起良好的医患关系。

3.2 专断型沟通

专断型沟通是隐藏区所占比例较大的沟通类型。在这种沟通类型下，医务人员对患者病因、病情和治疗方案都很了解，但是并没有将这些信息全部传达给患者，对于治疗方案的选择也没有征求患者的意见。对患者想法的尊重是构成患者对医生信任的最重要因素［11］。这种沟通类型使患者容易怀疑医务人员的诊断，不配合治疗工作，造成医患关系紧张，进而可能引发医患纠纷。

3.3 消极型沟通

消极型沟通是盲目区所占比例较大的沟通类型。在这种沟通类型下，医务人员对于患者及其病情了解不够，而患者却了解更多。一方面，医务人员可能由于职业倦怠导致疏忽大意［12］，忽略了患者的一些重要信息，如既往病史、过敏史、用药历史等，从而导致错误的诊断和治疗。另一方面，患者也有可能有意隐瞒一些自身的情况，或者认为某些情况不重要而不告知医务人员，最终可能导致医务人员不能对症下药。

3.4 封闭型沟通

封闭型沟通是未知区所占比例较大的沟通类型。在这种情况下，医务人员与患者对于疾病及彼此都缺乏了解。医患双方都不愿彼此交流，也都不知道对方的想法。久而久之，必然导致患者对医务人员的怀疑和不满［13］，两者沟通更加困难，造成恶性循环。另外，医务人员水平有限，对所治疾病了解不足，以及缺乏通过患者了解其情况的经验，都会造成这种情况的出现。

通过以上分析，可以看出开放型沟通类型能够达到最佳的医患关系，是医患双方最理想的沟通类型。在乔哈里资讯窗中，4个区域在沟通的过程中会发生变化，如图2所示。医务人员将已知的信息告知患者可以使隐藏区缩小，患者公开自身的信息能使盲目区变小。医务人员与患者加强对疾病的认知，可以缩小未知区。两者的沟通反馈可以使已知/公开区变大。后3种沟通类型通过改变，都可以转换成开放型沟通。这4种沟通类型的分类为医务人员以及患者评估自身的沟通效果提供了依据，从而促使双方转变沟通类型，达到最理想的沟通状态。

4 乔哈里资讯窗对改善医患关系的启示

由乔哈里资讯窗理论可知，尽可能地扩展已知/公开区有助于构建和谐的医患关系。要达到开放型沟通，与医务人员、患者、医院和医学教育这4个方面是分不开的。

4.1 医务人员要主动缩小隐藏区、盲目区和未知区

不论医务人员属于哪种沟通类型，都应该认识到医患沟通的重要性，从思想上愿意主动缩小隐藏区、盲目区和未知区。

对于专断型沟通的医务人员，主要应该缩小隐藏区。医务人员应当充分尊重患者的知情权，要主动让患者详细了解所得疾病以及如何医治。这样，医务人员所知也被患者了解，沟通中的隐藏区就会减小。同时，也要尊重患者的想法。对于治疗方案的选择，应与患者共同商议。尊重患者，尝试理解患者的想法，能够避免一些潜在的医患纠纷［14］。

对于消极型沟通的医务人员，应当缩小盲目区，也就是通过患者来了解其病情。一方面，医务人员应该培养工作热情，克服职业倦怠，树立“以人为本”的服务理念，主动与患者沟通。做到关心患者，真心希望与患者交流，通过积极主动的沟通来缩小盲目区;另一方面，医务人员应当把握患者的心理特征。不同的患者，不同的疾病，不同的治疗阶段，患者的心理是不同的。医务人员应该根据患者不同的心理，给予患者不同的关怀，做好患者心理疏导工作，让患者敢于面对疾病，积极配合治疗。同时，要善于倾听。倾听能够减小患者的压力，激励患者战胜病魔，这也能拉近医务人员与患者的距离［15］。建立起患者对医务人员的信任，使患者将自身情况毫无保留地告知医务人员，以缩小盲目区。

对于封闭型沟通的医务人员，应当尽量缩小未知区。首先，医务人员应当缩小由于自身原因导致的未知区。这就要求医务人员不断提高自身的业务水平，掌握先进的诊疗手段。其次，医务人员也应学会引导患者去感知自身病情，使患者发现其未注意到的病情，为医疗工作提供更为有效的信息，从而缩小未知区。最后，医务人员应学会利用沟通语言技巧，在沟通中表现出对患者的尊重与同情。语言平易近人，通俗易懂，态度真诚，让患者愿意与医务人员沟通，使患者认知的未知区内容能够及时反馈给医务人员，以扩大已知/公开区。

4.2 促使患者积极与医务人员沟通

在医患沟通中，由于信息的不对称，患者通常处于被动地位。患者所要做的通常就是配合医务人员，为疾病的诊断提供有效信息，积极接受治疗。当遇到专断型沟通的医务人员时，患者依然应当询问自己关心的问题，表达自己的意愿与想法，以缩小隐藏区。如果不对这些问题进行交流，会导致患者对医务人员产生怀疑与不满，使得沟通更加困难。如果遇到消极型沟通的医务人员，患者应尽量把自身的情况和想法详细地传达给医务人员，减少对医务人员有意或无意的隐瞒。无论遇到哪种沟通类型，患者都要积极地与医务人员沟通，使医务人员对患者沟通的积极性增加，并且更加以患者为中心［16］。

4.3 医院要为医患沟通提供良好的条件

医院是医疗服务的主要场所，应当为医患沟通提供良好的条件。

对于专断型沟通，医院可以建立相应的医患沟通制度。用规章制度的形式来督促医务人员与患者进行沟通，以缩小隐藏区。同时，完善相应的监督制度，并将相应的监督结果与医务人员的考评相联系。

对于消极型沟通，医院应当为医务人员与患者提供单独交流的场所。这有利于保护患者隐私，交流也不会被别人打断。患者能够毫无顾忌地与医务人员交流病情，缩小盲目区，获得很好的沟通效果。医院还可以提供相应的培训，提高医务人员的沟通能力，培养人文关怀精神，使医务人员能够更积极地与患者交流，主动听取患者想法，以便缩小盲目区。另外，医院也应当合理配置人力资源，合理安排工作人员数量，减轻医务人员的工作负荷，缓解职业倦怠对医患沟通的影响。

对于封闭型沟通，医院除了要做以上工作外，还应为医务人员提高自身的能力提供帮助，如为医务人员提供进修的机会等，使其具有探究医患沟通中未知区的能力。此外，医院也应当多与患者交流，了解患者的需要，从而改进医院的服务。医院应当引入新的管理理念和管理方法，如业务流程再造等［17］，更好地为患者服务。

4.4 医学教育要注重对医学生沟通能力的培养

沟通能力是医生临床能力的一个重要方面。医学教学工作不仅是传授生物医学知识，而且应更加注重专业性、伦理学和沟通能力的培养［18－19］。培养医学专业学生的沟通能力，有利于其与患者的沟通向开放型沟通发展。此外，医学教学还应注重培养医学专业学生的人文关怀。人文关怀就是要关心和满足人的生理、心理、经济和伦理方面的需求［20］。具有人文关怀的医务人员更愿意帮助患者，能够主动缩小隐藏区，避免专断型沟通的形成。医学教育还应培养医学专业学生的社会责任感，并使其理解医学的重要性，提高工作热情。这可以减少职业倦怠的发生，并使医务人员积极投入到工作中去，避免消极型沟通的形成。医学知识是医务人员的工作基础，没有良好的医学知识基础，就会导致较大的未知区。丰富医务人员的医学知识，能够避免封闭型沟通的出现。

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