药师参与严重腹腔感染患者的会诊与药学监护

张晋萍，张海霞，杨 贤，吴秋惠，谢 菡

南京大学医学院附属鼓楼医院药学部，南京 210008

大肠埃希菌是院内感染最常见的致病菌[1]，可引发尿路感染、血液感染、医院获得性肺炎及各种腹腔内感染[2]。随着抗菌药物的广泛使用，其对多种抗菌药物表现出不同程度的耐药，已成为目前抗感染治疗中面临的难题之一[3]。

本文通过临床药师对1例吞入刀片后腹腔严重感染患者的2次会诊，介绍了药师如何参与临床药物治疗团队、为患者制定给药方案并实施药学监护的过程。

1 病例概况

患者，男性，32岁，身高174 cm，体质量55 kg，因“腹痛八天，肠破裂穿孔，术后五天”于2013-09-19入住我院普外科。患者1年前曾吞入刀片，伤及消化道，未予正规治疗。09-13在我院行剖腹探查术，术后抗感染治疗4天，患者于09-17自动出院。出院后发热，又于09-19再次入住普外科。

患者无高血压、糖尿病病史，10年前外伤后在当地医院行脾切除手术，否认药物、食物过敏史。

入院查体：T 36.4 ℃，P 102 次/分，R 20 次/分，BP 118/72 mmHg。神清，精神差。辅助检查：血常规：WBC 17.0×109·L-1，N 73.5%，Hb 117 g·L-1；血生化：ALT 24.8 U·L-1，AST 20.7 U·L-1，Cr 53 μmol·L-1，CRP 152 mg·L-1；腹部 CT：腹腔脓肿可能。

入院诊断：①肠破裂穿孔术后；②升结肠造瘘术后；③腹部切口感染；④脾切除术后。

2 抗感染治疗经过

2.1 第一次住院手术

09-13在我院行剖腹探查术，术中见肠壁间广泛粘连，肝区横结肠破裂穿孔，刀片突出肠壁外，伴大便渗出，小肠肠管严重充血水肿，表面有脓苔附着，去除脓苔后见肠管破裂穿孔，行“复杂粘连松解术+结肠异物取出术+部分小肠、结肠切除术+结肠造口术”。术后使用头孢呋辛联合奥硝唑抗感染治疗4天，患者于09-17自动出院。

2.2 第二次住院手术

患者出院后自行恢复经口饮食，后出现持续性腹痛腹胀伴畏寒发热，体温最高38.5℃，造瘘口有排气排便，为求进一步治疗，09-19再次入院。

患者再次入院后予抗感染、抑酸、营养支持治疗。抗感染治疗先后使用头孢呋辛、奥硝唑、左氧氟沙星等。09-20、09-22两次分泌物培养均检出肺炎克雷伯菌。09-23行“剖腹探查术+肠粘连松解术+脓腔冲洗引流+空肠造瘘术”，术中见切口下方有淡黄色粪臭液体约50 mL，肠管与腹壁以及肠管之间广泛粘连，小肠明显扩张积气积液，结肠造口上方与肝脏之间可探及一大脓腔，周围包裹，内有黄色粪臭液体约300 mL。术后诊断：①肠破裂穿孔术后；②升结肠造瘘术后；③腹腔脓肿；④肠粘连；⑤腹部切口感染；⑥脾切除术后。术后转入ICU，予头孢吡肟2.0 g静滴12 h抗感染治疗。

2.3 第一次会诊

09-24患者从ICU转回普外科。09-26分泌物培养示粪肠球菌、星座链球菌及奇异变形杆菌；腹腔脓液培养示粪肠球菌、奇异变形杆菌及大肠埃希菌。09-27因切口感染伴脂肪液化，请临床药师会诊。药师了解病情后，建议：①停用头孢吡肟，改用美罗培南1.0 g静滴q8h、联合万古霉素0.5 g静滴q12h抗感染；②静滴万古霉素达稳态后监测血药浓度；③继续营养支持；④用药后监测血常规、血生化，复查腹腔脓液及切口分泌物培养+药敏试验；⑤观察腹部感染控制情况，必要时加用氟康唑预防二重感染，根据感染控制情况及时调整给药方案。临床采纳上述建议。

2.4 第二次会诊

10-07分泌物培养示大肠埃希菌，全耐药。普外科再次请临床药师会诊。药师会诊建议：①做好切口部位换药工作，及时移除感染源；②继续美罗培南联合万古霉素抗感染，万古霉素调整为0.5 g静滴q8h；③继续营养支持，监测血常规、血生化，复行病原学检查。患者血常规、体温正常5天后，临床停用美罗培南与万古霉素，继用氟康唑至10-12。

患者住院过程中治疗用药及病原学检查结果详见表1、表 2。

表1 抗感染治疗方案

3 用药分析

3.1 腹腔感染常见致病菌与药物选择

患者10年前行脾切除术，免疫功能受损；一年前吞下刀片，未行正规治疗。本次在我院行剖腹探查术，见腹腔内肠壁间广泛粘连，横结肠破裂穿孔伴大便渗出，小肠肠管严重充血水肿，表面脓苔附着，去除脓苔后见肠管破裂穿孔，虽经抗感染治疗，但疗程不足， 患者术后发热，WBC 17.0×109·L-1，CRP 152 mg·L-1，提示感染较重。此患者的腹腔感染已不具备原有腹膜炎的典型临床特征和对治疗的反应，被称为第三型腹膜炎（tertiary peritonitis），通常表现为腹部范围不定的蜂窝组织炎和多发脓肿[4]。

中国SMART研究提示，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是腹部感染头号细菌，其中大肠埃希菌占49.2%，肺炎克雷伯菌占66.1%[5-6]。对于下消化道穿孔或破裂，细菌污染要严重得多，厌氧菌（主要是脆弱类杆菌）参与的混合感染机会很大，主要表现为在感染后期引起脓肿形成，而肠球菌等革兰阳性球菌导致的腹部感染也不能排除。因此，抗感染治疗应考虑覆盖上述可能的各病原菌。对于第三型腹膜炎来说，其细菌谱尤其复杂多变，因此常须联合用药。对于危及生命的重度腹腔感染，抗菌药物初始治疗必须有足够的力度，力争迅速扭转局面，不可循一定之规逐步升级，以免贻误救治时机[4]。故患者术后仅使用头孢吡肟抗感染力度远远不够[4]。

3.2 第一次会诊方案制定依据

患者入院后，先后使用头孢呋辛、奥硝唑、左氧氟沙星等抗感染，09-23再次行腹腔手术，术中发现腹腔污染、感染严重，术后头孢吡肟抗感染4天，腹腔脓肿、腹部切口感染控制不佳。

09-26 血常规示：WBC 20.4×109·L-1，N 83.1%；血生化示：Cr 40 μmol·L-1，CRP 83.5 mg·L-1；腹腔脓液培养示：大肠埃希菌、奇异变形杆菌、粪肠球菌；切口分泌物培养示：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌、粪肠球菌、星座链球菌。其中，第三代头孢菌素均显示耐药，第四代头孢菌素显示中介，碳氢酶烯类药物显示敏感，因此须警惕细菌可能同时产 AmpC、ESBLs酶。

对于产ESBLs的细菌，推荐使用的抗菌药物包括碳青霉烯类、头霉素类、酶抑制剂复合制剂等，也可以根据药敏试验和病情选择氨基糖苷类、氟喹诺酮类与上述抗菌药物联合治疗[7]。对于产AmpC酶的细菌，治疗时应放弃使用青霉素类和头孢菌素类,也不用添加β-内酰胺酶抑制剂的混合制剂,可用四代头孢或碳青霉烯类[4]。目前，产AmpC、ESBLs酶菌株对亚胺培南等碳氢酶烯类药物保持高度敏感性[8]。患者肝肾功能正常，根据其体重和血肌酐，计算其肌酐清除率为148.8 mL·min-1，所用药物可按正常剂量。药师会诊时建议停用头孢吡肟，改用美罗培南1.0 g静滴q8h、联合万古霉素0.5 g静滴q12h抗感染。

表2 病原学检查情况

3.3 第二次会诊方案制定依据

10-07切口分泌物培养示：大肠埃希菌，全部药物耐药。临床药师分析：10-03万古霉素血药浓度（谷）为 6.70 mg·L-1，低于目标范围（严重感染 15～20 mg·L-1）；10-06 WBC 8.6×109·L-1，N 62.4% ，CRP 18.5 mg·L-1；10-07 WBC 8.6 ×109·L-1，N 70.4% ，CRP 12.6 mg·L-1；09-30 分泌物培养示：肺炎克雷伯菌，对头孢西丁、亚胺培南敏感，其余药物耐药；粪肠球菌，全部药物敏感。除病原学检查结果外，患者还表现腹腔引流管已无液体引出，切口虽有黄色稀便样液体引出，量渐少，体温正常已达6天，血常规、CRP等均较前有明显好转。

药师会诊时建议继续使用美罗培南联合万古霉素抗感染，万古霉素用法用量调整为0.5 g静滴q8h；加强切口部位换药，及时消除感染源；继续营养支持，并复查血常规、血生化、病原学检查。

4 药学监护

4.1 抗感染治疗方案与疗效监护

临床药师会诊时根据药敏结果更改治疗方案，使用美罗培南联合万古霉素。用药过程中，除监测切口及引流情况、体温、血常规、CRP等感染指标外，还需监测肝肾功能变化。

10-07 临床药师再次会诊时，WBC、N、CRP 等感染指标逐渐回落到正常水平，体温也恢复正常，提示治疗有效。药师建议继续使用上述药物，同时加强换药。10-15患者好转后出院。

4.2 给药剂量

血生化监测示患者肝功能正常，血肌酐波动在47～55 μmol·L-1，计算其肌酐清除率在 132.6～155.2 mL·min-1。因此，患者所用药物均可给予正常剂量。

4.3 血糖、血压控制情况

患者住院期间行肠外营养支持，进行了血糖、血压监测，两项指标均控制在正常范围内。

4.4 不良反应监测

患者使用抗感染药物期间，须关注有无皮疹、头痛、失眠、癫痫发作等症状；使用肠外营养期间，观察有无腹泻、腹痛、静脉炎等不良反应。

5 小 结

肠杆菌科细菌通过产ESBLs、AmpC酶等对一些抗菌药物表现为耐药。临床药师参与抗菌药物治疗方案制定时，须了解患者感染的特点、严重程度、肝肾功能状况，在细菌耐药最新研究进展以及相关临床诊治指南指导下，正确解读药敏报告，依据PK/PD原理，为患者制定合适的药物治疗方案，并做好疗效观察、不良反应监测、药物相互作用审核，及时调整治疗方案，确保患者治疗的安全、有效。

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