“生物—心理—社会”医学模式的临床应用

曾雪梅?王子岳

摘要：“生物—心理—社会”医学模式已经提出近40年了，这是一种在肯定人类的疾病和健康属于生物学现象的同时，强调疾病和健康与心理社会因素密切相关的医学观。本文通过查阅国内外相关文献，阐述了如何将“生物—心理—社会”医学模式运用到临床实践中，指出：医患间“对话”模型和情感沟通有助于发现疾病背后的心理社会因素，而心理治疗、社会支持和教育干预能够作为有效的临床辅助治疗手段。

关键词：“生物—心理—社会”医学模式； 医患关系；心理治疗；临床应用

美国纽约州罗彻斯特大学医学院精神医学教授恩格尔（G.L.Engel） 1977年在《科学》杂志上发表论文《呼唤新的医学模式：对生物医学的挑战》，批评生物医学模式的局限性，提出“生物—心理—社会”新医学模式的概念，指出：为了理解疾病的本质和提供合理的医疗卫生保健，新医学模式除了生物学观点外，还必须考虑人的心理和人与环境的关系[1]。恩格尔提出的现代医学模式是对以“还原论”为主导的生物医学模式的批判性反思。在这之前，医学被归结为普遍意义上的生物学，甚至是非生物学意义上的物理学与化学。生物医学模式存在着一个明显的“短板”，那就是精神疾病的病因学与病理学[2]，恩格尔由此对生物医学模式的普遍性与真理性提出质疑。

一、现代医学模式的现实阻力

500年前，近代医学方兴未艾，人类的爱、欲、情、志等命题都属于灵魂叩问的范畴，这是神学的领地，于是，医学、疾病研究的空间被局限在躯体上，而社会行为与心理过程则交给神去处置。不过，现代医学今天的阻力并非来自神学的权威，而是来自生物学研究的强大惯性，“生物因素决定论”的偏见，以及技术至上的现代病。

大部分临床医师，固守传统生物医学模式的思维方式，在诊疗过程中只注意生物因素，无视心理与社会因素的致病作用，不询问也不会解读患者躯体症状背后所掩盖的情绪心理障碍，而是直解患者的躯体症状，相信和强调种种先进仪器的检查结果，使患者错失正确诊断和有效治疗的机会。对主诉的漠视和对实验室指标的过度依赖，致使医疗支出高涨、医患情感破裂，从根本上改变着医学的人学本质。目前大部分医院的诊疗科室和辅助技术机构，几乎都是为适应生物医学需要而设立的，不同专业的医生固定在狭小的专业领域里，众多专科制将人体划分为不同的碎片，整体的人消失了，影响疾病与健康的社会心理因素也随之不被重视[3]。

二、以现代医学模式为导向的临床应用

正如恩格尔的描述，疾病的“生物—心理—社会”模式帮助我们理解身心间的双向性关系，调和疾、病分离的二元概念。一些影响症状和行为的心理社会因素并不容易直接以针对性的方法治疗。例如，经历过创伤性事件（如性虐待）的病人，一开始可能并不愿意接受是社会因素引起的疾病。对医生来讲，通过建立有效的医患关系来提高疗效非常重要，需要注意的问题有：（1）努力理解和认同患者的疾病经历；（2）掌握病史，发现与疾病有关的心理社会因素；（3）澄清误解；（4）提供有关疾病（包括社会心理功能）的健康教育；（5）和病人共同制定诊疗方案[4-11]。

国外学者以肠道易激综合征（Irritable Bowel Syndrome，IBS）为例，讲述如何将“生物—心理—社会医学模式”运用到临床实践中，构造了如图1所示的结构模型[5]。病人初次就诊时，主诉的内容大多是生理症状和不适感，从“生物—心理—社会”因素的角度去看，压力在整个临床表达和结果中起到了至关重要的作用。因此，医生应该把疾病本身和患者的心理社会方面综合起来分析，在此基础上制定出更满意的治疗方案。诊疗过程中，胃肠科医生以及初级保健医师与心理健康专家建立起了紧密的合作关系。

从图1可以看出，心理社会因素、生理机能、症状表现之间构成了复杂的循环因果结构，这有别于生物医学模式的简单线性因果结构。事实上，极少数的病情会被解释为“一种微生物导致一种疾病”（单因单果），而通常有多个相互作用的原因和诱发因素。例如，肥胖会导致糖尿病和关节炎，肥胖和关节炎限制运动能力从而对血压和胆固醇水平产生负面影响，以上所有的情况又会导致中风和冠状动脉疾病，心脏病的发作或者中风可能会诱发抑郁症[6]，这说明了疾病本身也可能成为致病因素。因此，探究患者（尤其是罹患心脑血管病、恶性肿瘤以及精神障碍的人）躯体症状背后的内心活动、行为生活方式，对疾病与健康的完整解读至关重要。

1.“对话”模型

“对话”模型的内涵在于：每个病人的真实情况并不只是由医生来解读，实际上是通过对话来创造和重建的。医生的首要任务是扮演“倾听者”的角色，但这并不代表不加批判地接受病人对于疾病的想法和观点或是治疗的认同和假设，医生需要正确区分和判断什么是患者想要和患者需要的。在医患的沟通过程中，一方面，多数患者渴望从医生那里了解更多的信息，并希望在医生的建议和家庭成员协商的情况下作出重大决定，另一方面，患者不希望处于被动的地位，他们渴望参与到临床决策中。医生应该为病人充分表达创造条件，同时知道何时表达自己的专业意见。

生物—心理—社会医学模式认为医生有责任告知患者真实的病情，但是否告知以及时机的选择，要根据患者的承受能力及人格特质等具体情况而定[7]。超负荷信息可能会导致两个后果——降低患者的理解能力和增加医患间的情感隔阂。临床证据的交流应该是增进理解，而不是简单的问答，既要使患者积极地配合治疗，也不剥夺其选择治疗方法的权利。

2.情感沟通

以恩格尔的观点来看，临床人员总是扮演成冷酷的技师而不是充满关怀的医生，他们常常忘记自己面对的是活生生的“人”而非没有生命的“机器”。医生的技艺应该以他生产健康和减轻病人的痛苦程度来判断。医生在诊治过程中，要看到在疾病状态下，病人躯体和心理对情感的需求。病人的意志和信心能够调动机体的能量和潜力，起到药物所起不到的作用，即所谓“心病不去，大病不愈”。

临床专家认为，作为一项核心技能，情感的奠定有利于建立良好的治疗关系。在称职的医生眼里，没有“好”或“坏”的病人，也没有“有趣”或“无聊”的疾病。积极的临床风格是以“开放”为特点，医生沉着应对病人的各种情绪，通过“感同身受”来加强医患关系。举例来讲，多数情况下，医生为保持专业的权威性而设置一些“情感界限”是有必要的，但是也有例外，例如面对遭受过虐待（如家庭暴力或者酷刑伤害）的病人时，不试图纠正发生在患者身上的“社会性不公”，可能会妨碍医患间互信关系的建立，在这种情况下，即使病人表面上只想治疗瘀伤，医生可能需要适时地表达自我情绪，如告知患者离开施暴的环境，但医生需要明确一点——必须首先了解和适应病人的价值观和文化规范，才能试图影响和改变[6]。

3. 临床治疗手段

（1）心理治疗

费瓦（Fava）和索尼诺（Sonino）对大量有关社会心理因素（包括巨大压力、不利的童年经历、人格特质和冒险的行为习惯等）与不可避免的病因之间的联系作过阐述。他们提出了应付压力机制（Allostaticload），这一机制阐明了外部环境压力和某种心理反应引发疾病的情形。通过应付压力机制，植物神经系统、下丘脑、垂体肾上腺轴、心血管和代谢系统对内部和外部压力不断作出反应而保护身体[8]。系统长期处于过度疲劳就会造成应付压力失常，从而拖垮身体。为了促进完全康复，费瓦提倡“快乐疗法”，这是一种提高自觉性并积极参与日常生活的认知行为主义疗法，重点是以积极的社会心理和情感体验来消除抑郁。

从临床实践看，医生与患者的每一次接触都具有广义的心理治疗意义，在患者最需要救助之时，以一个医师的人格、素养、经验同理论有机结合，对患者的病症表示理解并给予合理解释，再根据患者的年龄、个性、领悟力、生活事件等采取创造性的心理治疗，激发患者对其产生障碍的心理机制的探讨动力，还能提高药物治疗的依从性，这对患者无疑是最好、最快的治疗，也是治愈疾病和防止疾病复发的基础[5，9-10]。

（2）社会治疗

一个受生物医学训练的医生，对病人生活中的人际关系和社会环境，通常极少作出判断。他们可能认为，医生的工作，不过是根据传统习惯和常识，给病人以劝告和同情。实际上，在“个人”或个人平面以上的各个平面的各种关系，如对病人有重要意义的人，常常是影响病程的重要因素。但这些内容还没有很好地引起科学研究的重视。医生应当了解并评价病人社会环境中的事件和人际关系，评价其稳定化和不稳定化的潜力，同时也重视病人的病痛对别人的稳定性的破坏作用，因为这些破坏稳定化的作用又可能反作用于病人[11]。

社会支持是社会治疗的主要表现形式。社会支持系统包括家属、同事、朋友、医护人员等个人或党团、工会等组织。社会支持一方面对应激状态下的患者提供保护，即对应激起缓冲作用；另一方面对患者维持良好的情绪产生重要的促进作用。社会支持既包括客观的物质援助和社会团体的实际支持，也包括主观的、体验到的情感支持。疾病的不同阶段需要提供不同侧重的社会支持，如癌症患者在诊断时，更需要有关疾病预后、治疗方面的信息支持；住院期间则更需要物质上的支持；晚期、临终阶段更需要情感上的支持[12-14]。良好的家庭支持可以增强患者自尊与被爱的感觉，影响患者的行为，维持患者最佳的心理和健康状况。

（3）教育干预

正如知识学习有技巧和方法，教育性干预也有方法。包括：（1）负性心理疏导，即采用倾听、解释、指导、疏泄等支持性心理疗法，以及微笑、握手、抚背、眼神交流等非语言沟通技巧，增强患者的安全感和信任感[12，15]；（2）不当认知干预，即提供正确信息，帮助患者纠正错误的认知和思维定势，在了解情况时尤其要重视社会心理史的采集，可以采用问卷调查的方式；（3）健康教育，包括利用相关医学知识的教育性干预（如有关用药、饮食、锻炼、休息的教育）和典型病例的示范作用，使患者解除心理障碍和纠正认知偏差，帮助患者在治疗过程中作出正确选择并进行有效的自我管理。

三、小结

“生物—心理—社会”医学模式直接推动了身心医学、社会医学的兴起，促进了医学人文教育的发展，也间接推动了医学哲学多元模型与医疗卫生服务人性化的制度转型，这种转变给医务工作者提出了更高的要求。对于长期处于生物医学模式下的医务人员来说要转变是需要时间和过程的，然而病人的需求变化却来得突然和迅猛，以至于医患之间发生冲突导致了很多的医疗纠纷。为了适应这种更高要求、更广泛、更人性化的职业，广大的医务人员在临床治疗中必须构筑一个良好的医患间思想情感和知识上的沟通交流平台，在病人信任与认可的情况下，给予病人以尊重，缓解或消除其心理负担，从而实现生物—心理—社会医学模式的根本转变。

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栏目编辑 / 王晶晶 终校 / 黄才玲

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栏目编辑 / 王晶晶 终校 / 黄才玲

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栏目编辑 / 王晶晶 终校 / 黄才玲