右美托咪定在硬膜外麻醉下患者镇静中的效果观察

杨晴+林旭红+马传根等

[摘要] 目的 观察右美托咪定在硬膜外麻醉下患者镇静中的效果，以探索更安全有效的临床麻醉辅助镇静方法。 方法 选择硬膜外麻醉下行下腹部手术的患者60例，随机均分为实验组和对照组，实验组给予静脉注射右美托咪定，对照组给予静脉注射咪达唑仑。硬膜外麻醉平面达到手术要求后进行镇静，根据镇静状态评分评估镇静深度，镇静目标值为镇静评分3～4分。监测和记录患者镇静药物使用前（T1）、镇静药物使用后25 min（T2）、术毕时（T3）以及术后10 min（T4）时的MAP和HR；观察患者术中不良反应的发生率，记录达到镇静目标的时间，评估术后24 h患者对手术过程的遗忘程度。 结果 对照组达到镇静目标时间明显短于实验组（P<0.01）；实验组患者T2、T3时MAP低于对照组，HR慢于对照组（P<0.05或P<0.01）；对照组烦躁、呼吸抑制和对手术过程的遗忘程度达到2～3级的发生率明显高于实验组（P<0.01）。 结论 硬膜外麻醉中静脉给予咪达唑仑能提供有效的镇静，但易出现烦躁、呼吸抑制、遗忘程度高，而静脉注射右美托咪定辅助镇静更安全舒适，可有效避免患者出现紧张和焦虑情绪，利于手术顺利进行。

[关键词] 右美托咪定；镇静；硬膜外麻醉；咪达唑仑

[中图分类号] R614.4+2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）10（a）-0094-03

硬膜外麻醉具有诸多优点，现已被广泛应用于下腹部和下肢手术，但行此麻醉方法的患者常需术中镇静。目前，常用的辅助镇静药有咪达唑仑，但其易导致镇静过度。右美托咪定是一种高选择性α2-肾上腺素能受体激动药，有很好的镇静作用，且具有易唤醒、血流动力学稳定、不抑制呼吸等优点[1-3]。右美托咪定的镇静效果类似于自然非动眼睡眠状态的“清醒镇静”，但目前关于其在硬膜外麻醉镇静中的应用报道较为少见。因此，本研究回顾性分析本院收治的60例行下腹部手术患者的临床资料，以观察右美托咪定在硬膜外麻醉中的镇静效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年2～7月于本院行下腹部手术的60例患者为研究对象，ASAⅠ或Ⅱ级，男32例，女28例，年龄18～50岁，体重60～80 kg。排除标准：术前长期服用镇痛、镇静药物，合并有严重心、肺功能障碍，存在缓慢型心律失常，未控制的高血压，呼吸系统疾病，肝肾功能异常，椎管内麻醉禁忌患者。本研究通过本院伦理委员会批准，并与患者及家属签署知情同意书。将所有患者随机分为实验组30例和对照组30例。两组患者的体重、年龄等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者术前常规禁食8 h、禁饮6 h。入手术室后开放外周静脉通道，监测生命体征。选择L2～3或L3～4间隙行硬膜外麻醉操作，以1%利多卡因5 ml为试验量，以0.5%罗哌卡因5 ml、间隔约60 min追加维持。术中保持患者生命体征稳定，鼻导管吸纯氧2～3 L/min。

实验组：右美托咪定（四川国瑞药业有限责任公司，批号：1306281）200 μg以生理盐水稀释为50 ml，10 min内给予1 μg/kg，然后以0.4 μg/（kg·h）的速度泵入，输注终止时间为缝皮结束时。对照组：静注咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，批号：20140202）50 μg/kg，每次追加1 mg，直至达到镇静目标。

术中采用镇静状态评分[4]评估镇静深度。1分：意识清醒；2分：嗜睡；3分：深度镇静，眼睛闭合，但听指令后可睁开；4分：眼睛闭合，但对中度体表刺激有反应；5分：深度镇静，眼睛闭合，对中度体表刺激无反应。本研究镇静目标值为镇静评分3～4分。镇静过程中如发生上呼吸道不畅或SpO2<95%并持续15 s以上或者呼吸抑制（RR<10/min）等情况则镇静药物减量，并给予畅通气道，辅助通气。术中如发生低血压（SBP<基础值的1/3），则给予静脉注射适量麻黄碱；如发生心动过缓（HR<50/min），则用阿托品对症处理。若出现恶心呕吐，则给予甲氧氯普胺10 mg。

1.3 观察项目

监测并记录两组患者镇静药物使用前（T1）、镇静药物使用后25 min（T2）、术毕时（T3）以及术后10 min（T4）时的MAP、HR，记录达镇静目标所需时间。观察患者术中如低血压等不良反应的发生率。术后24 h随访，了解患者对术中的遗忘程度[5]（1级为无遗忘，2级为不完全遗忘，3级为完全遗忘）。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者达到镇静目标时间的比较

对照组患者达到镇静目标时间（8.9±2.5） min，实验组为（20.0±1.5） min，两组比较差异有统计学意义（P<0.01）。

2.2 两组患者术中不同时间点MAP、HR的比较

实验组患者T2、T3时MAP低于对照组，HR慢于对照组，两组间差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01）（表1）。

2.3 两组患者不良反应发生情况的比较

两组患者恶心呕吐的发生率差异无统计学意义；对照组患者烦躁、呼吸抑制和遗忘程度达到2～3级的发生率明显高于实验组（P<0.01）（表2）。

3 讨论

硬膜外麻醉时辅以安全有效的镇静，可避免患者出现紧张和焦虑等不良情绪，使其更好地配合手术。然而，满意的镇静是要求患者在手术过程中无烦躁、紧张、焦虑等不良情绪，且对患者的呼吸循环影响小，不影响麻醉的恢复等，因此在实施麻醉过程中进行安全有效的镇静尤为重要。咪达唑仑有较强的抗焦虑、镇静催眠及顺行性遗忘作用。静脉注射咪达唑仑是目前硬膜外麻醉时辅以镇静最常用的方法，但该方法存在一定的缺陷。本研究结果显示，咪达唑仑虽然可使患者对手术过程具有良好的遗忘效应，但对照组有2例患者在使用以往研究者推荐剂量2.5～3 mg[6]时出现如烦躁、打鼾、无意识乱动等表现，因此，咪达唑仑在一般术程中需多次追加剂量，但最高不应>10 mg，对患者术后行静脉镇痛也有影响，易出现嗜睡等不良反应。本研究结果显示，对照组患者烦躁、呼吸抑制的发生率明显高于实验组。

右美托咪定主要作用于中枢神经系统的肾上腺素能受体，抑制脊髓前侧角交感神经细胞发放冲动以降低交感神经张力，此外，还可以激活迷走神经-心脏反射和压力感受性反射，使血压降低并减缓心率[7-8]。Talke等[9]的研究表明，α2-肾上腺素能受体激动剂可通过抑制交感活性，削弱应激反应，降低患者术中紧张情绪和焦虑所带来的心血管反应，维持围术期血流动力学的稳定性。因此，实验组患者在T2时的MAP及HR均低于对照组。

术中实验组镇静评分均在3～4分，即类似于一种正常睡眠的“可唤醒”镇静状态，不影响术中的护理和交流。但是随着右美托咪定用药剂量的增加，血药浓度升高，发生心动过缓、低血压的风险升高。T3时实验组患者的MAP明显低于对照组、HR明显慢于对照组，提示一定要在监护下使用右美托咪定注射液。

本研究结果显示，在硬膜外麻醉提供外科手术要求的镇痛和肌松的前提下，静脉注射右美托咪定可使患者获得满意的镇静效果，避免紧张和焦虑，增强患者的舒适度，且无明显的烦躁和呼吸抑制作用，不影响麻醉恢复，但术中必须注意监测患者的心率和血压。

[参考文献]

[1] 田旻，李国华，张勤功.术前使用右美托咪定和咪达唑仑镇静效果的比较[J].中国药物与临床，2013，13（12）：1629-1631.

[2] Grewal A.Dexmedetomidine：new avenues[J].J Anaesthesiol Clin Pharmacol，2011，27（3）：297-302.

[3] 梁永新，古妙宁，王世端，等.右美托咪定和丙泊酚用于硬膜外麻醉下妇科手术患者镇静的比较[J].临床麻醉学杂志，2011，27（4）：376-378.

[4] Kunisawa T，Hanada S，Kurosawa，A，et al.Dexmedetomidine was safely used for sedation during spinal anesthesia in a very elderly patient[J].J Anesth，2010，24（6）：938-941.

[5] 张建蓉，贾小林，孙嘉麟.咪唑安定作为硬膜外阻滞前用药时间的探讨[J].临床麻醉学杂志，2004，20（8）：488-489.

[6] 邓硕曾.清醒镇静与镇静/镇痛[J].临床麻醉学杂志，2001， 17（5）：253.

[7] 张加强，孟凡民.右美托咪定对七氟醚麻醉诱导时患者躁动及应激反应的影响[J].临床麻醉学杂志，2013，29（2）：194-195.

[8] Nazarian A，Christianson CA，Hua XY，et al.Dexmedetomidine and ST-91 analgesia in the formalin model is mediated by alpha2A-adrenoceptors：a mechanism of action distinct from morphine[J].Br J Pharmacol，2008，155（7）：1117-1126.

[9] Talke P，Chen R，Thomas B，et al.The hemodynamic and adrenergic effects of perioperative dexmedetomidine infusion after vascular surgery[J].Anesth Analg，2000，90（4）：834-839.

（收稿日期：2014-08-11 本文编辑：林利利）

右美托咪定主要作用于中枢神经系统的肾上腺素能受体，抑制脊髓前侧角交感神经细胞发放冲动以降低交感神经张力，此外，还可以激活迷走神经-心脏反射和压力感受性反射，使血压降低并减缓心率[7-8]。Talke等[9]的研究表明，α2-肾上腺素能受体激动剂可通过抑制交感活性，削弱应激反应，降低患者术中紧张情绪和焦虑所带来的心血管反应，维持围术期血流动力学的稳定性。因此，实验组患者在T2时的MAP及HR均低于对照组。

术中实验组镇静评分均在3～4分，即类似于一种正常睡眠的“可唤醒”镇静状态，不影响术中的护理和交流。但是随着右美托咪定用药剂量的增加，血药浓度升高，发生心动过缓、低血压的风险升高。T3时实验组患者的MAP明显低于对照组、HR明显慢于对照组，提示一定要在监护下使用右美托咪定注射液。

本研究结果显示，在硬膜外麻醉提供外科手术要求的镇痛和肌松的前提下，静脉注射右美托咪定可使患者获得满意的镇静效果，避免紧张和焦虑，增强患者的舒适度，且无明显的烦躁和呼吸抑制作用，不影响麻醉恢复，但术中必须注意监测患者的心率和血压。

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（收稿日期：2014-08-11 本文编辑：林利利）

右美托咪定主要作用于中枢神经系统的肾上腺素能受体，抑制脊髓前侧角交感神经细胞发放冲动以降低交感神经张力，此外，还可以激活迷走神经-心脏反射和压力感受性反射，使血压降低并减缓心率[7-8]。Talke等[9]的研究表明，α2-肾上腺素能受体激动剂可通过抑制交感活性，削弱应激反应，降低患者术中紧张情绪和焦虑所带来的心血管反应，维持围术期血流动力学的稳定性。因此，实验组患者在T2时的MAP及HR均低于对照组。

术中实验组镇静评分均在3～4分，即类似于一种正常睡眠的“可唤醒”镇静状态，不影响术中的护理和交流。但是随着右美托咪定用药剂量的增加，血药浓度升高，发生心动过缓、低血压的风险升高。T3时实验组患者的MAP明显低于对照组、HR明显慢于对照组，提示一定要在监护下使用右美托咪定注射液。

本研究结果显示，在硬膜外麻醉提供外科手术要求的镇痛和肌松的前提下，静脉注射右美托咪定可使患者获得满意的镇静效果，避免紧张和焦虑，增强患者的舒适度，且无明显的烦躁和呼吸抑制作用，不影响麻醉恢复，但术中必须注意监测患者的心率和血压。

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[4] Kunisawa T，Hanada S，Kurosawa，A，et al.Dexmedetomidine was safely used for sedation during spinal anesthesia in a very elderly patient[J].J Anesth，2010，24（6）：938-941.

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[9] Talke P，Chen R，Thomas B，et al.The hemodynamic and adrenergic effects of perioperative dexmedetomidine infusion after vascular surgery[J].Anesth Analg，2000，90（4）：834-839.

（收稿日期：2014-08-11 本文编辑：林利利）