重度子痫前期合并HELLP综合征母婴妊娠结局的分析

刘智

[摘要] 目的 探讨重度子痫前期合并HELLP综合征对母婴妊娠结局的影响。 方法 回顾性分析重度子痫前期并发HELLP综合征65例患者的临床资料，比较完全性组（30例）和部分性组（35例）患者的实验室数据和母婴妊娠结局。 结果 完全性组血小板计数低于部分性组，AST、ALT、乳酸脱氢酶和总胆红素均高于部分性组，差异有统计学意义（P<0.05）；完全性组孕产妇胎盘早剥、急性心力衰竭、肺水肿、脑水肿、产后出血发生率高于部分性组，差异有统计学意义（P<0.05）；完全性组胎儿生长受限、新生儿窒息发生率高于部分性组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组均无孕产妇死亡发生，围生儿死亡率比较差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 对于重度子痫前期并发HELLP综合征患者应及时诊断并治疗，可改善母婴妊娠结局。

[关键词] 重度子痫前期；HELLP综合征；母婴妊娠结局

[中图分类号] R714.24+5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）10（a）-0046-03

HELLP（hemolysis，elevated liver enzyme，and low platelets，HELLP）综合征由Weinstein[1]于1982年首先命名，是以溶血、肝酶升高和血小板（PLT）减少为特点的妊娠期特有疾病，被认为是重度子痫前期的特殊类型，是导致孕产妇和围生儿死亡的重要原因[2-6]。国外研究资料显示，HELLP综合征发病率占总妊娠的0.5%～0.9%，占重度子痫前期的10%～20%[7]。国内报道，重度子痫前期患者HELLP综合征发生率为2.7%，低于国外水平，可能与国内产科医师对此病认识不够有关。本文对本院产科收治的重度子痫前期合并HELLP综合征患者65例的临床资料进行回顾性分析，以探讨其对母婴妊娠结局的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2000年1月～2014年1月本院产科收治的重度子痫前期合并HELLP综合征患者65例作为研究对象，均为单胎妊娠，其中完全性组30例，年龄23～35岁，平均（28.2±5.5）岁；发病孕周30～38周，平均（34.2±3.3）周；孕次1～3次，平均（2.1±0.8）次；产次0～2次，平均（0.8±0.4）次。部分性组35例，年龄22～36岁，平均（28.7±6.1）岁；发病孕周31～38周，平均（34.8±3.5）周；孕次1～3次，平均（1.9±0.6）次；产次0～2次，平均（0.7±0.4）次。两组患者的年龄、孕产次及发病孕周比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断和分型标准

重度子痫前期诊断标准参考《妇产科学》（第八版）[8]。HELLP综合征诊断和分型参考美国田纳西标准[9]。①血管内溶血：外周血涂片中见破碎红细胞、球形红细胞，血清总胆红素（TBiL）>20.5 μmol/L，乳酸脱氢酶（LDH）>600 U/L；②肝酶升高：ALT和（或）AST≥70 U/L；③PLT减少：PLT计数<100×109/L。分型标准：符合溶血、肝酶升高及PLT减少以上3个指标为完全性HELLP综合征，其中1项或2项异常为部分性HELLP综合征。

1.3 治疗方法

所有患者均按重度子痫前期治疗，其他治疗包括如下内容。①肾上腺皮质激素：地塞米松产前单疗程静脉滴注，10 mg，1次/d，连用2 d；产后继续应用2 d，10 mg，1次/d，连用2 d。②PLT：当产前PLT<50×109/L或剖宫产术中、术后出血多者，予以输注PLT及新鲜冰冻血浆。③终止妊娠时机：孕龄≥32周或胎肺已成熟、胎儿窘迫、病情加重者，立即终止妊娠。

1.4 观察指标

比较两组患者产前实验室指标和母婴并发症情况。①实验室指标：PLT、AST、ALT、LDH、TBiL；②母体并发症：胎盘早剥、急性心力衰竭、肺水肿、脑水肿、产后出血；③围生儿并发症：胎儿生长受限、新生儿窒息、围生儿死亡。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组实验室指标的比较

完全性组PLT低于部分性组，AST、ALT、LDH、TBiL均高于部分性组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2 两组孕产妇并发症发生率的比较

两组无孕产妇死亡发生，完全性组胎盘早剥、急性心力衰竭、肺水肿、脑水肿、产后出血发生率均高于部分性组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3 两组围生儿并发症发生率的比较

完全性组胎儿生长受限、新生儿窒息发生率高于部分性组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组围生儿死亡率比较差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。

3 讨论

3.1 病因和发病机制

HELLP综合征的病因和发病机制目前仍不完全清楚。研究认为，血管内皮损伤是主要的病理改变，可造成纤维蛋白沉积、血管痉挛和PLT活化。纤维蛋白沉积和血管痉挛狭窄可使红细胞破坏增多而造成溶血。PLT的活化及血管的收缩痉挛可促使PLT进一步聚集，使PLT数量进一步减少，并促使血管收缩因子血栓素A2、内皮素等释放入血。另外，肝脏血管痉挛、肝窦内纤维素沉积可导致肝脏细胞受损而使肝酶升高[9]。本研究中，完全性组产前实验室指标PLT计数明显低于部分性组，而AST、ALT、LDH、TBiL均明显高于部分性组，差异有统计学意义（P<0.05），与相关文献[10]结果一致，提示完全性组存在更严重的病理损伤。

3.2 对孕产妇的影响

研究显示，HELLP综合征可并发子痫[11]、肺水肿、胎盘早剥、腹水、产后出血、弥散性血管内凝血（DIC）、急性肾衰竭[12]、肝被膜下出血[13]及视网膜剥离等严重并发症，如合并多器官功能衰竭及DIC往往导致孕产妇死亡率升高。本研究中，完全性组孕产妇胎盘早剥、急性心力衰竭、肺水肿、脑水肿以及产后出血发生率均明显高于部分性组，差异有统计学意义（P<0.05），提示完全性组HELLP综合征患者更易于出现严重并发症，与已有研究结论一致[14]。本研究中未出现孕产妇死亡病例，提示及时诊断和治疗可降低孕HELLP综合征产妇死亡率。

3.3 对胎儿的影响

HELLP综合征患者胎盘供血、供氧不足，胎盘功能减退，导致胎儿生长受限、新生儿窒息、围生儿死亡率升高。本研究中，完全性组胎儿生长受限、新生儿窒息发生率明显高于部分性组，差异有统计学意义（P<0.05），而两组围生儿死亡率相比差异无统计学意义（P>0.05）。

3.4 糖皮质激素的应用

糖皮质激素可提高PLT数量，降低血管通透性，减少出血和渗血，降低肝酶和LDH值，增加尿量，促进胎肺成熟。然而，针对HELLP综合征的激素治疗，国内外文献观点不一。Martin等[15]研究认为，常规早期大剂量应用激素治疗能明显改善病情，减少孕妇的病死率。但Fonseca等[16]在2005年进行双盲临床试验发现，安慰剂组与激素使用组在平均住院日、实验室或临床指标恢复时间、并发症、输血等方面比较差异无统计学意义。Katz等[17]的前瞻性随机双盲对照研究也显示，HELLP综合征产后使用地塞米松组与使用安慰剂对照组在孕产妇并发症发生率、病死率、实验室检查结果恢复及住院日等方面差异无统计学意义。研究结果证实，多疗程激素应用可导致胎儿生长受限、早产儿脑瘫和肾上腺皮质功能受限及远期的神经系统损害，故本研究针对此类患者产前予以地塞米松单疗程使用。

3.5 诊断标准的问题

目前国内外诊断HELLP综合征主要参考美国田纳西分类标准及密西西比分类标准，然而由于各实验室所用检验方法不同，导致不同学者对于HELLP综合征的诊断标准也不尽相同。有学者认为只要AST或ALT≥40 U/L、LDH≥200 U/L，即超过实验室正常值范围就可以诊断HELLP综合征[18]。如采用这一标准，HELLP综合征的诊断率将上升，能否带来积极的效果，需要进一步研究证实。

[参考文献]

[1] Weinstein L.Syndrome of hemolysis，elevated liver enzymes，and low platelet count：a severe consequence of hypertension in pregnancy[J].Am J Obstet Gynecol，1982，142（2）：159-167.

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[8] 谢幸，苟文丽.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：66.

[9] Egerman RS，Sibai BM.Hellp Syndrome[J].Clin Obstet Gynecol，1999，42（2）：381-389.

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[11] 马翠，王云萍.子痫并发暴发型HELLP综合征抢救成功1例[J].解放军医学杂志，2010，47（5）：608.

[12] 周红辉，高志英.HELLP综合征合并急性肾功能衰竭10例分析[J].军医进修学院学报，2010，31（4）：331-332.

[13] 张跃先，李会琴，姚丽，等.HELLP综合征合并肝包膜下血肿破裂出血1例[J].实用妇产科杂志，2013，29（2）：157.

[14] 陈玉清，黄顺英.HELLP综合征对母儿影响及处理[J].实用医学杂志，1998，27（8）：600-601.

[15] Martin JN，Thigpen BD，Rose CH，et al.Maternal benefit of high-dose intravenous corticosteroid therapy for HELLP syndrome[J].Am J Obstet Gynecol，2003，189（3）：830-834.

[16] Fonseca JE，Mendez F，Catano C，et al.Dexamethasone treatment does not improve the outcome of women with HELLP syndrome：a double-blind，placebo-controlled，randomized clinical trial[J].Obstet Gynecol Surv，2006，61（4）：217-218.

[17] Katz L，de Amorim MM，Figueiroa JN，et al.Postpartum dexamethasone for women with hemolysis，elevated liver enzymes，and low platelets（HELLP）syndrome：a double-blind，placebo-controlled，randomized clinical trial[J].Am J Obstet Gynecol，2008，198（3）：283.e1-e8.

[18] Martin D.HELLP syndrome A-Z：facing an obstetric emergency[J].Air Med J，2009，28（5）：229-231，256.

（收稿日期：2014-08-14 本文编辑：李亚聪）

3.2 对孕产妇的影响

研究显示，HELLP综合征可并发子痫[11]、肺水肿、胎盘早剥、腹水、产后出血、弥散性血管内凝血（DIC）、急性肾衰竭[12]、肝被膜下出血[13]及视网膜剥离等严重并发症，如合并多器官功能衰竭及DIC往往导致孕产妇死亡率升高。本研究中，完全性组孕产妇胎盘早剥、急性心力衰竭、肺水肿、脑水肿以及产后出血发生率均明显高于部分性组，差异有统计学意义（P<0.05），提示完全性组HELLP综合征患者更易于出现严重并发症，与已有研究结论一致[14]。本研究中未出现孕产妇死亡病例，提示及时诊断和治疗可降低孕HELLP综合征产妇死亡率。

3.3 对胎儿的影响

HELLP综合征患者胎盘供血、供氧不足，胎盘功能减退，导致胎儿生长受限、新生儿窒息、围生儿死亡率升高。本研究中，完全性组胎儿生长受限、新生儿窒息发生率明显高于部分性组，差异有统计学意义（P<0.05），而两组围生儿死亡率相比差异无统计学意义（P>0.05）。

3.4 糖皮质激素的应用

糖皮质激素可提高PLT数量，降低血管通透性，减少出血和渗血，降低肝酶和LDH值，增加尿量，促进胎肺成熟。然而，针对HELLP综合征的激素治疗，国内外文献观点不一。Martin等[15]研究认为，常规早期大剂量应用激素治疗能明显改善病情，减少孕妇的病死率。但Fonseca等[16]在2005年进行双盲临床试验发现，安慰剂组与激素使用组在平均住院日、实验室或临床指标恢复时间、并发症、输血等方面比较差异无统计学意义。Katz等[17]的前瞻性随机双盲对照研究也显示，HELLP综合征产后使用地塞米松组与使用安慰剂对照组在孕产妇并发症发生率、病死率、实验室检查结果恢复及住院日等方面差异无统计学意义。研究结果证实，多疗程激素应用可导致胎儿生长受限、早产儿脑瘫和肾上腺皮质功能受限及远期的神经系统损害，故本研究针对此类患者产前予以地塞米松单疗程使用。

3.5 诊断标准的问题

目前国内外诊断HELLP综合征主要参考美国田纳西分类标准及密西西比分类标准，然而由于各实验室所用检验方法不同，导致不同学者对于HELLP综合征的诊断标准也不尽相同。有学者认为只要AST或ALT≥40 U/L、LDH≥200 U/L，即超过实验室正常值范围就可以诊断HELLP综合征[18]。如采用这一标准，HELLP综合征的诊断率将上升，能否带来积极的效果，需要进一步研究证实。

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[13] 张跃先，李会琴，姚丽，等.HELLP综合征合并肝包膜下血肿破裂出血1例[J].实用妇产科杂志，2013，29（2）：157.

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[16] Fonseca JE，Mendez F，Catano C，et al.Dexamethasone treatment does not improve the outcome of women with HELLP syndrome：a double-blind，placebo-controlled，randomized clinical trial[J].Obstet Gynecol Surv，2006，61（4）：217-218.

[17] Katz L，de Amorim MM，Figueiroa JN，et al.Postpartum dexamethasone for women with hemolysis，elevated liver enzymes，and low platelets（HELLP）syndrome：a double-blind，placebo-controlled，randomized clinical trial[J].Am J Obstet Gynecol，2008，198（3）：283.e1-e8.

[18] Martin D.HELLP syndrome A-Z：facing an obstetric emergency[J].Air Med J，2009，28（5）：229-231，256.

（收稿日期：2014-08-14 本文编辑：李亚聪）

3.2 对孕产妇的影响

研究显示，HELLP综合征可并发子痫[11]、肺水肿、胎盘早剥、腹水、产后出血、弥散性血管内凝血（DIC）、急性肾衰竭[12]、肝被膜下出血[13]及视网膜剥离等严重并发症，如合并多器官功能衰竭及DIC往往导致孕产妇死亡率升高。本研究中，完全性组孕产妇胎盘早剥、急性心力衰竭、肺水肿、脑水肿以及产后出血发生率均明显高于部分性组，差异有统计学意义（P<0.05），提示完全性组HELLP综合征患者更易于出现严重并发症，与已有研究结论一致[14]。本研究中未出现孕产妇死亡病例，提示及时诊断和治疗可降低孕HELLP综合征产妇死亡率。

3.3 对胎儿的影响

HELLP综合征患者胎盘供血、供氧不足，胎盘功能减退，导致胎儿生长受限、新生儿窒息、围生儿死亡率升高。本研究中，完全性组胎儿生长受限、新生儿窒息发生率明显高于部分性组，差异有统计学意义（P<0.05），而两组围生儿死亡率相比差异无统计学意义（P>0.05）。

3.4 糖皮质激素的应用

糖皮质激素可提高PLT数量，降低血管通透性，减少出血和渗血，降低肝酶和LDH值，增加尿量，促进胎肺成熟。然而，针对HELLP综合征的激素治疗，国内外文献观点不一。Martin等[15]研究认为，常规早期大剂量应用激素治疗能明显改善病情，减少孕妇的病死率。但Fonseca等[16]在2005年进行双盲临床试验发现，安慰剂组与激素使用组在平均住院日、实验室或临床指标恢复时间、并发症、输血等方面比较差异无统计学意义。Katz等[17]的前瞻性随机双盲对照研究也显示，HELLP综合征产后使用地塞米松组与使用安慰剂对照组在孕产妇并发症发生率、病死率、实验室检查结果恢复及住院日等方面差异无统计学意义。研究结果证实，多疗程激素应用可导致胎儿生长受限、早产儿脑瘫和肾上腺皮质功能受限及远期的神经系统损害，故本研究针对此类患者产前予以地塞米松单疗程使用。

3.5 诊断标准的问题

目前国内外诊断HELLP综合征主要参考美国田纳西分类标准及密西西比分类标准，然而由于各实验室所用检验方法不同，导致不同学者对于HELLP综合征的诊断标准也不尽相同。有学者认为只要AST或ALT≥40 U/L、LDH≥200 U/L，即超过实验室正常值范围就可以诊断HELLP综合征[18]。如采用这一标准，HELLP综合征的诊断率将上升，能否带来积极的效果，需要进一步研究证实。

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[3] 李丽军，牛秀敏.HELLP综合征并发围生儿死亡危险因素分析[J].现代妇产科进展，2011，23（10）：777-780.

[4] 张海花，曾淑娥.HELLP综合征并发脑疝死亡1例[J].中西医结合心脑血管病杂志，2008，6（12）：1491-1492.

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[7] Karumanchi SA，Maynard SE，Stillman IE，et al.Preeclampsia：a renal perspective[J].Kidney Int，2005，67（6）：2101-2113.

[8] 谢幸，苟文丽.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：66.

[9] Egerman RS，Sibai BM.Hellp Syndrome[J].Clin Obstet Gynecol，1999，42（2）：381-389.

[10] 贺芳，陈敦金.妊娠并发HELLP综合征66例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2012，28（5）：388-390.

[11] 马翠，王云萍.子痫并发暴发型HELLP综合征抢救成功1例[J].解放军医学杂志，2010，47（5）：608.

[12] 周红辉，高志英.HELLP综合征合并急性肾功能衰竭10例分析[J].军医进修学院学报，2010，31（4）：331-332.

[13] 张跃先，李会琴，姚丽，等.HELLP综合征合并肝包膜下血肿破裂出血1例[J].实用妇产科杂志，2013，29（2）：157.

[14] 陈玉清，黄顺英.HELLP综合征对母儿影响及处理[J].实用医学杂志，1998，27（8）：600-601.

[15] Martin JN，Thigpen BD，Rose CH，et al.Maternal benefit of high-dose intravenous corticosteroid therapy for HELLP syndrome[J].Am J Obstet Gynecol，2003，189（3）：830-834.

[16] Fonseca JE，Mendez F，Catano C，et al.Dexamethasone treatment does not improve the outcome of women with HELLP syndrome：a double-blind，placebo-controlled，randomized clinical trial[J].Obstet Gynecol Surv，2006，61（4）：217-218.

[17] Katz L，de Amorim MM，Figueiroa JN，et al.Postpartum dexamethasone for women with hemolysis，elevated liver enzymes，and low platelets（HELLP）syndrome：a double-blind，placebo-controlled，randomized clinical trial[J].Am J Obstet Gynecol，2008，198（3）：283.e1-e8.

[18] Martin D.HELLP syndrome A-Z：facing an obstetric emergency[J].Air Med J，2009，28（5）：229-231，256.

（收稿日期：2014-08-14 本文编辑：李亚聪）