血清神经元特异性烯醇化酶对危重症患儿脑损伤预后评估的临床价值

吴炽勇++++++吴浩峰++++++张丽华

[摘要] 目的 探讨血清神经元特异性烯醇化酶（NSE）水平与危重症患儿脑损伤程度及其预后的关系。方法 分析2013年1～6月我院儿科重症监护室（PICU）收治的病程中存在急性脑损伤96例危重症患儿，采用电化学发光法检测危重症患儿入住PICU 24 h、3 d、7 d的血清神经元特异性烯醇化酶值，入院时常规检测生化全套、血气分析、炎症指标、脑电图等，并记录格拉斯哥昏迷评分（GCS）、小儿危重病例评分法（PCIS）及预后相关指标。 结果 早期行血清NSE监测，分为NSE值>64 μg/L及NSE值<64 μg/L两组，对预后的预测正确率为90.63%，Youden指数67.09%，阳性似然比14.08；根据动态监测NSE值分为两组，A组为NSE持续低（NSE值<64 μg/L）或迅速下降（NSE值初>64 μg/L），B组为持续升高（NSE值初>64 μg/L）或继续升高（NSE值初<64 μg/L，NSE值峰>64 μg/L），对预后的预测正确率为96.88%，Youden指数87.61%，阳性似然比69.45。不同预后组之间NSE水平、PCIS评分、GCS评分比较有显著性差异（P<0.01）。 结论 血清NSE浓度可反映危重症患儿急性脑损伤程度，与预后有密切关系，动态监测血清NSE能很好掌握危重症患儿脑损伤的病情变化及判断预后，有很高的临床应用价值。

[关键词] 血清神经元特异性烯醇化酶；危重症患儿；脑损伤；预后

[中图分类号] R651.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）30-0018-04

危重症患儿在心血管与呼吸功能的成功支持下得以重生，然而脑功能损伤的恢复问题成为新的、更加严峻的挑战，并关系到患儿生存的意义，首先亟待解决的问题是建立脑的监测系统和评价标准，以此正确分析和判断脑功能损伤的程度、指导脑功能损伤的治疗、预测脑功能损伤的预后以及制订合理的医疗决策[1]。越来越多的国内外证据表明血清NSE同脑脊液NSE浓度呈正相关，并同急性脑损伤程度呈正相关，可作为判断脑损伤程度及预后的灵敏指标[2-5]。因此为了探讨血清神经元特异性烯醇化酶水平的监测能否对危重患儿脑损伤程度及其预后作出正确的预测，我们选取我院PICU收治的96例有急性脑损伤的危重症患儿进行临床分析。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2013年1～6月入住我院PICU的急性脑损伤的危重症患儿96例为研究对象，纳入标准：①年龄>28 d、≤14周岁；②小儿危重病例评分（PCIS）≤80，或者小儿危重病例评分（PCIS）>80但符合美国危重医学会、美国儿科学会制定的美国儿科重症监护病房（PICU）入出院指南标准；③GCS评分≤15分；④具有神经系统症状或体征；⑤排除白血病、自身免疫性溶血性贫血等。收治PICU的危重症患儿在病程中出现急性脑损伤共96例，其中男51例（54.28%），女45例（45.72%），年龄>28 d、≤14周岁，平均3.32岁，其中>28 d～≤1岁30例（30.11%），>1～≤3岁35例（37.92%），3～≤6岁18例（18.22%），>6岁13例（13.75%）。其中重症肺炎并呼吸衰竭 30例，严重脓毒症并感染性休克28例，重症脑炎8例，惊厥持续状态8例，颅内出血5例，一氧化碳中毒4例，心肺复苏术后4例，心源性休克2例，异物吸入2例，急性腹泻病伴重度脱水2例，消化道出血1例，嗜血细胞综合征1例，药物中毒1例。预后按患儿出院时格拉斯哥预后评分（GOS评分）分级分为预后良好（GOSⅣ～Ⅴ级），预后不良（GOSⅠ～Ⅲ级）[6]。

1.2 研究方法

患儿于入院后24 h内、第3天、第7天抽取静脉血2 mL，2800 r/min，离心5 min，分离血清，浓缩后检测（严格按静脉血标本要求不可溶血、长时间待检等）。采用电化学发光法检测血清NSE方便快速，NSE测定试剂盒由罗氏公司提供。仪器为罗氏Cobas e601全自动化电化学发光免疫分析仪，严格按说明书的步骤进行检测，正常值<16.3 μg/L。

1.3 观察指标

观察患儿脑电图、PCIS评分、GCS评分、GOS分级、血清NSE水平等。

1.4 统计学处理

所有的计量资料均以均数±标准差（x±s）表示，计量资料组间比较采用t检验（方差不齐采用Mann-Whitney法U检验），计数资料采用χ2检验，一致性分析采用Kappa检验，数据库建立及分析均应用SPSS17.0统计学软件。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1早期血清NSE值对危重患儿预后的影响

早期测血清NSE值以64 μg/L为截断点预测危重症患儿发生脑损伤的预后情况（表1），早期测血清NSE值在预后不良组与预后良好组比较有显著性差异（u=5.52，P<0.01），预后不良组血清NSE值高于预后良好组。Kappa=0.6513（0.40≤k≤0.75），一致性较好；对预后的预测正确率为90.63%，Youden指数67.09%，阳性似然比14.08，总符合率高，真实性可靠。血清NSE值与预后呈负相关。

2.2 NSE动态变化对预后的预测

预后良好患儿NSE值7 d内迅速降至正常或轻微升高的范围，而预后不良患儿NSE值3 d内迅速升高，7 d内仍持续升高或下降缓慢，按NSE变化分两组，A组为NSE持续低（NSE值<64 μg/L）或迅速下降（NSE值初>64 μg/L），B组为持续升高（NSE值初>64 μg/L）或继续升高（NSE值初<64 μg/L，NSE值峰>64 μg/L）（表2）。动态检测血清NSE在预后不良组与预后良好组比较有显著性差异（u=6.59，P<0.01），预后不良组血清NSE峰值高于预后良好组。Kappa=0.9144（k>0.75），一致性好，正确率为96.88%，Youden指数87.61%，阳性似然比69.45，均较早期测定血清NSE值高，可见动态监测NSE的变化对存在急性脑损伤的危重症患儿脑损伤预后的预测更加准确。

2.3 不同预后组PCIS评分、NSE值、GCS评分、脑电图比较

不同预后组之间PCIS评分、NSE水平、GCS评分比较有显著性差异（P均<0.01），而不同预后组重度异常脑电图发生率无显著性差异（P>0.05）（表3）。可见测定血清NSE水平可作为危重症患儿脑损伤预后的生化指标，而脑电图不能单独作为预测危重患儿的预后。

3 讨论

评估急性脑损伤后其程度及预后目前主要依靠常规神经系统检查、神经影像学监测、经颅多普勒监测、神经电生理监测、脑组织氧监测等，而血中NSE 水平升高常先于上述检查，并可预测病情变化。神经特异性烯醇化酶（NSE）是普遍存在于生物体内的糖酵解代谢酶，在三羧酸循环中催化2-磷酸甘油裂解生成磷酸烯醇化丙酮酸的关键酶，还保护神经元免受缺氧损害，共有五种同工酶，其中γ亚基特异地存在神经元及神经内分泌细胞质中，故称为神经元特异性烯醇化酶，但在血液成分血小板、红细胞内也有一定量的γ亚基[7-9]。发生急性脑损伤后，神经元细胞膜受损，因NSE不与细胞内的肌动蛋白结合，故 NSE易释放入脑脊液中，再通过受损或通透性增高的血脑屏障进入血液中，受损神经元细胞数目越多，血清NSE水平越高，呈正相关，因此血清NSE的检测可作为脑损伤程度及预后的客观神经生化指标[10-12]。

由于脑功能是全身器官功能中极为重要的一环，对于危重症患儿，继发性脑损伤是决定转归的重要因素，也是临床救治工作的重点。现有证据表明，各种原因如各种休克、低氧血症、惊厥、心肺复苏后、中毒等发展到一定程度导致的脑氧供需失衡，是继发性脑损伤的主要致病因素[13-17]。危重症患儿一旦并发缺氧缺血性神经元损害及血脑屏障损害，NSE释放入血，使血NSE水平升高，提示存在神经元损害[18]。

本研究发现，危重症患儿发生脑损伤后早期NSE值高于64 μg/L预后不良率（76.47%）明显高于早期低于64 μg/L患儿预后不良率（6.33%），早期NSE值高于64 μg/L，提示患儿脑损伤严重，病情危重，与预后呈负相关。但并不是早期高水平的NSE就提示危重症患儿一定预后越差，低水平NSE值一定预后好。根据危重症患儿入院24 h内、第3天、第7天动态监测血清NSE情况发现，第3天NSE水平显著升高及第7天仍持续不降的危重症患儿预后不良，而低NSE水平或入院时高而后持续下降至低值的危重症患儿预后良好，动态监测NSE的Youden指数87.61%较早期检查血清NSE Youden指数67.09%大，动态监测Kappa值高于0.75，早期检测Kappa小于0.75，由此可见，动态检测血清NSE比早期检测血清NSE正确性高，一致性更好。预后不良组及预后良好组的PCIS评分、GCS评分及早期NSE值有显著差异，因此NSE水平与PCIS评分、GCS评分一样可预测病情严重程度，并能评估预后。而预后不良组及预后良好组的重度异常脑电图发生率无显著差异，由此可见在判断脑损伤程度上检测NSE优于脑电图。通过动态监测血清NSE发现：有2例NSE水平不高但预后不良，可能与患儿颅内重要部位的神经元损伤有关，1例NSE高但预后良好，可能NSE与该患儿并发多器官功能损害累及血液系统，使NSE升高有关，由此可见，低水平的血清NSE不一定是预后良好，与吴春综等[19]研究结果一致。

每位研究者选取NSE的截断点可能不同，本研究的截断点为64 μg/L，可能与检验方法、样本量，研究对象的年龄、脑损伤的病因及病理生理的不同及损伤程度、部位、血脑屏障损伤程度、儿童血脑屏障发育程度等有关，并发现只通过NSE水平的一项指标不能百分之百对危重症患儿的预后作出正确的判断，需结合常规神经系统检查、神经影像学检查、脑组织氧监测、PCIS及GCS评分等监测对病情危重程度及预后作出更加正确的判断，更好指导临床干预措施。

总之，本研究显示血清NSE水平是一个能够及时预测危重症患儿脑损伤预后敏感性较高的生化标记物，与危重症患儿病情变化及脑损伤程度呈正相关，与预后呈负相关，可反映危重症患儿急性脑损伤程度，与预后有密切关系，动态监测血清NSE水平能很好预测危重症患儿脑损伤的预后，有很高的临床应用价值。但其不能作出对脑损伤病因及部位的判断。因此仍需建立其他监测系统和评价标准，同时增加样本量，进一步弄清血清NSE水平的变化及其截断点与危重症患儿病情变化及脑损伤程度的关系，才能采取更加合理的医疗决策，为临床救治工作提供更好的帮助，提高患儿的生存价值。

[参考文献]

[1] 封志纯，祝益民，肖昕. 实用儿童重症医学[M]. 第1版. 北京：人民卫生出版社，2012：173-183.

[2] Meric E，Gunduz A，Turedi S，et al. The prognostic value of neuron-specific enolase in head trauma patients[J]. J Emerg Med，2010，38（3）：297-301.

[3] 李姝红，吴秀清，赵昕. 惊厥患儿β-内啡肽和神经元特异性烯醇化酶水平变化的意义[J]. 中国医师进修杂志，2011，34（18）：38-40.

[4] 李洪智.乙脑患儿血清和脑脊液中NSE含量变化与临床的关系[J].中国实用神经疾病杂志，2011，14（8）：12-15.

[5] Dalal I，Tzhhori S. Cytokine profile in celebrospinal fluid in children with epidemic encephalitis B[J]. Pediatr Neurol，2010，38（3）：312-317.

[6] 王其平，张世明，高恒，等. 脑组织氧分压与颅内压联合监测对重型颅脑损伤治疗的指导价值[J]. 中华医学杂志，2013，93（23）：1784-1787.

[7] 符莹，何建业，郝建华，等. 手足口病患儿血清中神经元特异性烯醇化酶、S-100β蛋白的含量及临床价值分析[J].中国医药指南，2012，10（32）：141-142.

[8] 魏风，陈俭. 神经元特异性烯醇化酶在颅脑损伤中的研究进展[J]. 医学综述，2012，18（1）：13-15.

[9] 李玉掸，李玉静，王云灿. 神经元特异性烯醇化酶对病毒性脑炎患者脑损伤的监测和评估[J]. 脑与神经疾病杂志，2013，21（1）：1-4.

[10] Bohmer AE，Oses JP，Schmidt AP，et al. Neuron-specific enolase，S100B，and glial fibrillary acidic protein levels as outcome predictors in patients with severe traumatic brain injury[J]. Neurosurgery，2011，68（6）：1624-1631.

[11] Deonna T. Febrile seizures and behavioural and cognitive outcomes in preschool children：an old issue revisited[J].Dev Med Child Neurol，2012，54（11）：969-975.

[12] 张细六，刘素芝，周元林，等. 癫痫持续状态大鼠血清及脑组织神经元特异性烯醇化酶、胰岛素样生长因子-1的动态变化[J]. 实用医学杂志，2012，28（5）：723-725.

[13] Lingsma HF，Roozenbeek B，et al. Large Between-center differences in outcome after moderate and severe traumatic brain injury in the International Mission on Prognosis and Clinical Trial Design in Traumatic Brain Injure （IMPACT） study[J]. Neurosurg，2011，68（3）：601-608.

[14] 刘春虹，杜彦辉. 中枢神经系统感染患者脑脊液INF-γ，CRP，NSE的变化及临床意义[J]. 宁夏医学杂志，2013， 35（6）：485-487.

[15] 高磊，于春丽，杜云. 新生儿HIE血清S100蛋白和NSE浓度变化及临床意义的研究[J]. 重庆医学，2011，40（29）：2971-2972.

[16] 范爽，宋德彪，李艳辉，等. 神经元特异性烯醇化酶对心肺复苏后缺血缺氧性脑病的临床意义[J]. 中国急救医学2012，32（7）：603-605.

[17] 李宏，周菊花，沈蔚. 热性惊厥患儿血清硫化氢水平测定及其与血清神经元特异性烯醇化酶的相关性[J]. 中华实用儿科临床杂志，2013，28（10）：786-788.

[18] 翟琼香，汤志鸿，王春，等. 癫痫患儿血清神经元特异性烯醇化酶变化与脑电图异常的关系[J]. 中华实用儿科临床杂志，2013，28（12）：917-919.

[19] 吴春综，魏光辉. 血清神经元特异性烯醇化酶水平的研究进展[J]. 重庆医学，2010，39（21）：2985-2987.

（收稿日期：2014-07-07）

[7] 符莹，何建业，郝建华，等. 手足口病患儿血清中神经元特异性烯醇化酶、S-100β蛋白的含量及临床价值分析[J].中国医药指南，2012，10（32）：141-142.

[8] 魏风，陈俭. 神经元特异性烯醇化酶在颅脑损伤中的研究进展[J]. 医学综述，2012，18（1）：13-15.

[9] 李玉掸，李玉静，王云灿. 神经元特异性烯醇化酶对病毒性脑炎患者脑损伤的监测和评估[J]. 脑与神经疾病杂志，2013，21（1）：1-4.

[10] Bohmer AE，Oses JP，Schmidt AP，et al. Neuron-specific enolase，S100B，and glial fibrillary acidic protein levels as outcome predictors in patients with severe traumatic brain injury[J]. Neurosurgery，2011，68（6）：1624-1631.

[11] Deonna T. Febrile seizures and behavioural and cognitive outcomes in preschool children：an old issue revisited[J].Dev Med Child Neurol，2012，54（11）：969-975.

[12] 张细六，刘素芝，周元林，等. 癫痫持续状态大鼠血清及脑组织神经元特异性烯醇化酶、胰岛素样生长因子-1的动态变化[J]. 实用医学杂志，2012，28（5）：723-725.

[13] Lingsma HF，Roozenbeek B，et al. Large Between-center differences in outcome after moderate and severe traumatic brain injury in the International Mission on Prognosis and Clinical Trial Design in Traumatic Brain Injure （IMPACT） study[J]. Neurosurg，2011，68（3）：601-608.

[14] 刘春虹，杜彦辉. 中枢神经系统感染患者脑脊液INF-γ，CRP，NSE的变化及临床意义[J]. 宁夏医学杂志，2013， 35（6）：485-487.

[15] 高磊，于春丽，杜云. 新生儿HIE血清S100蛋白和NSE浓度变化及临床意义的研究[J]. 重庆医学，2011，40（29）：2971-2972.

[16] 范爽，宋德彪，李艳辉，等. 神经元特异性烯醇化酶对心肺复苏后缺血缺氧性脑病的临床意义[J]. 中国急救医学2012，32（7）：603-605.

[17] 李宏，周菊花，沈蔚. 热性惊厥患儿血清硫化氢水平测定及其与血清神经元特异性烯醇化酶的相关性[J]. 中华实用儿科临床杂志，2013，28（10）：786-788.

[18] 翟琼香，汤志鸿，王春，等. 癫痫患儿血清神经元特异性烯醇化酶变化与脑电图异常的关系[J]. 中华实用儿科临床杂志，2013，28（12）：917-919.

[19] 吴春综，魏光辉. 血清神经元特异性烯醇化酶水平的研究进展[J]. 重庆医学，2010，39（21）：2985-2987.

（收稿日期：2014-07-07）

[7] 符莹，何建业，郝建华，等. 手足口病患儿血清中神经元特异性烯醇化酶、S-100β蛋白的含量及临床价值分析[J].中国医药指南，2012，10（32）：141-142.

[8] 魏风，陈俭. 神经元特异性烯醇化酶在颅脑损伤中的研究进展[J]. 医学综述，2012，18（1）：13-15.

[9] 李玉掸，李玉静，王云灿. 神经元特异性烯醇化酶对病毒性脑炎患者脑损伤的监测和评估[J]. 脑与神经疾病杂志，2013，21（1）：1-4.

[10] Bohmer AE，Oses JP，Schmidt AP，et al. Neuron-specific enolase，S100B，and glial fibrillary acidic protein levels as outcome predictors in patients with severe traumatic brain injury[J]. Neurosurgery，2011，68（6）：1624-1631.

[11] Deonna T. Febrile seizures and behavioural and cognitive outcomes in preschool children：an old issue revisited[J].Dev Med Child Neurol，2012，54（11）：969-975.

[12] 张细六，刘素芝，周元林，等. 癫痫持续状态大鼠血清及脑组织神经元特异性烯醇化酶、胰岛素样生长因子-1的动态变化[J]. 实用医学杂志，2012，28（5）：723-725.

[13] Lingsma HF，Roozenbeek B，et al. Large Between-center differences in outcome after moderate and severe traumatic brain injury in the International Mission on Prognosis and Clinical Trial Design in Traumatic Brain Injure （IMPACT） study[J]. Neurosurg，2011，68（3）：601-608.

[14] 刘春虹，杜彦辉. 中枢神经系统感染患者脑脊液INF-γ，CRP，NSE的变化及临床意义[J]. 宁夏医学杂志，2013， 35（6）：485-487.

[15] 高磊，于春丽，杜云. 新生儿HIE血清S100蛋白和NSE浓度变化及临床意义的研究[J]. 重庆医学，2011，40（29）：2971-2972.

[16] 范爽，宋德彪，李艳辉，等. 神经元特异性烯醇化酶对心肺复苏后缺血缺氧性脑病的临床意义[J]. 中国急救医学2012，32（7）：603-605.

[17] 李宏，周菊花，沈蔚. 热性惊厥患儿血清硫化氢水平测定及其与血清神经元特异性烯醇化酶的相关性[J]. 中华实用儿科临床杂志，2013，28（10）：786-788.

[18] 翟琼香，汤志鸿，王春，等. 癫痫患儿血清神经元特异性烯醇化酶变化与脑电图异常的关系[J]. 中华实用儿科临床杂志，2013，28（12）：917-919.

[19] 吴春综，魏光辉. 血清神经元特异性烯醇化酶水平的研究进展[J]. 重庆医学，2010，39（21）：2985-2987.

（收稿日期：2014-07-07）