肺结核治疗进展

黄莉丽++龚涛++田文栋

摘 要 肺结核由结核杆菌引起，可以感染人体各个脏器而引起病变。本文从肺结核治疗的发展历程、治疗方法及健康教育三方面对其进行综述。

关键词 肺结核 治疗 健康教育

中图分类号：R521 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2014）20-0034-03

肺结核是由结核杆菌引起的慢性传染性疾病，可以感染人体各个脏器而引起病变。据WHO《2013年全球结核病控制报告》，2012年全球共发生结核病患者860万例，主要集中在东南亚（29%）、非洲（27%）和西太平洋（19%）地区，印度和中国的结核病病例分别占总数的26%和12%。2011年，全球140万人死于结核病，我国结核病患者近100万，居全球第2位[1]。肺结核的发展历程大致如下。

疗养时代

自1882年Koch发现结核杆菌后，至少有约2亿人被结核病夺去生命，19世纪末前对本病无特殊疗法，德国Brehmer提出休息和营养治疗，此后世界各地纷纷采用，逐渐发展成为休息、营养、空气、阳光疗法（或称卫生营养疗法）。此法确实有一定效果，主要针对早期患者、尚未排菌者及无空洞者。治疗时，若有高热则用解热镇痛药，并以鱼肝油及钙剂促其好转，这个时代疗效<25%，死亡率很高。

萎陷疗法时代

从19世纪末到20世纪40年代期间，广泛采用人工气胸、膈神经麻痹术、人工气腹及胸廓成形术等。目的是使患病肺局部处于松弛状态，促进治愈，有效率达40%左右。

化学疗法时代

1946年正式推广使用链霉素，成为肺结核化疗的开端，但结核菌很快对链霉素产生耐药，继续应用无效。1948年推广使用对氨柳酸，它与链霉素合用可以延缓结核菌耐药性产生，提高并延长化学疗法作用。1952年异菸肼由Selikoff和Robitzek首选治疗肺结核，杀菌力强，价格低廉，容易生产，可以充分供应。由于异菸肼出现，逐渐产生了公识的标准化疗方案，开始3个月合并应用3种药物，然后撤掉链霉素，继续合用异菸肼和对氨柳酸，这种方案对治疗排菌患者满意，痰菌阴转率接近100%。1960年前后，国际上正式将消灭结核病纳入议事日程，作为防治工作的奋斗目标。之后不久，乙胺丁醇、利福平也相继面世，引起了全世界关注，很快被肯定是安全、高效的一线抗结核药。当时对肺结核患者的管理主要是口头宣教、督促患者坚持合理化疗、规律治疗并完成规定疗程。这样就达到控制传染源，防止复发目的，患者不需疗养，只需半年复查1次即可。

不住院治疗时代

WHO和英国医学研究委员会自1955年起与印度合作在印度马德拉斯市对不住院治疗患者进行系统、严格的对照研究，获得了极为重要的成果，为1957年第14届国际防痨会议讨论肺结核防治是否采用不住院治疗提供了强有力证据。澄清了2个问题，其一是对病情较重，排菌患者进行不住院治疗，效果是否低于住院治疗；其二是在家庭治疗对家人有无传染危险。经过试验证明，163例病情重且排菌的马德拉斯市贫苦市民中，82例为家庭治疗，81例为住院治疗，结果效果相同。于是不住院治疗工作迅速开展，同时为国家节省了大量人力和经费，且使化学疗法广泛推行，发挥重大作用，使肺结核治疗历史发展更近一步。

全面监督下不住院治疗时代

因化疗时间长（至少18个月）、患者复诊依从性差、服药不坚持等情况使化疗失败具有普遍性，要想充分发挥化疗在控制结核病流行中的作用，就必须解决患者不能坚持治疗的问题。许多结核病专家做了大量工作，提出不住院患者全部治疗由医务人员掌握并负责，患者可去自己方便或较近的任何门诊、防治所或工厂医务室接受治疗，如无合适地点，防治所护士可上门给予治疗（服药或注射），保证每次治疗后都有记录，并用卡片即时邮寄至防治所核查，如防治所未收到卡片，立即派护士前访，查明原因补上治疗。1969年新加坡开始在全国范围内采用全面监督下化疗，1976年发表了几个国家在捷克斯洛伐克共同协作进行全面监督下不住院化疗的实践结果；同年新加坡也作了观察结果报道。这2份报道是成功范例，解决了大多患者不能坚持治疗的问题。

直接督导短程化疗策略

WHO在1993年宣布全球“结核病紧急状态”。1995年底WHO将每年3月24日作为“世界防治结核病日”，提醒公众加深对结核病的认识。直接督导短程化疗（directly observed therapy shortcourse，DOTS）策略于1995年开始在全球推广，被认为是当今结核病诊治和管理的最有效方法。具体做法是在全程短程化疗期内（一般为6个月），患者每剂抗结核药物均在医务人员面视下服用。患者治疗坚持“早期、足量、联合、全程、规范”原则[2]。“DOTS”对于患者来说，可以保证在不住院条件下得到全程规则治疗，提高了治愈率，防止细菌产生耐药性，减少了复发机会。对于家人和社会来说，可以减少传染，阻断结核病传播。1996年WHO开展了第1个“世界防治结核病日”宣传教育活动，主题为“我们面临结核感染的危险”，其主要目的是动员各国政府和全社会加强在全球范围内的结核病控制工作。1996年2月，卫生部为进一步加强全国结核病防治工作发出文件（卫疾控发（1996）第5号）， 决定将肺结核病疫情列为《中华人民共和国传染病防治法》乙类传染病管理，要求任何人发现肺结核患者或疑似肺结核病患者时，都应及时向附近的结核病防治机构报告，城镇于12 h内，农村于24 h内向发病地卫生行政部门指定的卫生防疫机构报出传染病报告卡，并做疫情登记。2011年1月，卫生部疾病预防控制局印发了《结核病防治核心信息（2010版）》，其中包括开展肺结核病健康教育时面向所有人群使用的通用核心信息和面向不同目标人群的核心信息 [3]。我国一直坚持“预防为主，防治结合”的方针。开展预防肺结核病的健康教育活动是结核病防治工作中一项重要措施[4]，重点人群包括农业劳动者、女性家务劳动者、学生、监狱中服刑人员、城市中流动人口、移民和难民。健康教育内容载体形式多样，主要有平面材料和影像制品。最常见的是结核病信息宣传单页、宣传图片、挂图、海报和宣传手册[5-8]。何志青等[9]在中小学生中播放了动画宣传片。在文字和口头宣教基础上，采用视频图像形式，直观化、具体化的宣教内容使患者易于接受。自2007年徐汇区中心医院感染性疾病科结防门诊在市疾病预防控制中心和徐汇区疾病预防控制中心共同协助下，组建了徐汇区结核病健康家园，在这里患者与医务人员在比较温馨、轻松和私密的环境下进行沟通和交流，通过面对面的谈心，对患者进行心理疏导，改变在疾病认识上的误区和治疗中急于求成的心理，提倡科学防治。不仅如此，近些年，同伴教育也在逐渐应用到结核病健康教育中[10]。endprint

综上所述，中国虽然在结核病防治方面取得了一定的成就，但仍是结核病大国，仍存在严重的社会、经济和政治问题，因此，继续加强对结核病的预防、控制至关重要。

参考文献

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（收稿日期：2014-06-03）endprint