益肾活血方治疗糖尿病肾病30例

★ 朱毛 田甜 (永康市中医院 浙江永康321300)

糖尿病肾病(DN)是糖尿病的重要并发症之一。在美国，DN占慢性肾衰竭病因的第一位，其中45%的DN患者需接受肾脏替代治疗［1］。虽然我国导致慢性肾衰竭的主要病因是原发性肾小球肾炎，但随着糖尿病发病率的不断升高，糖尿病肾病将成为终末期肾病的重要原因，因此延缓或阻止DN的发展，对改善病人的生活质量、减轻患者的经济负担至关重要。西医针对DN的治疗以控制血糖、血压等对症支持治疗为主，缺乏特异性治疗手段。中医药在DN的治疗上有其优势。我院对中医药治疗糖尿病肾病的有效性及安全性进行了观察总结，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 病例来源与选择 本研究选取2012年10月～2013年6月在永康市中医院就诊的确诊为糖尿病肾病Ⅲ～Ⅳ期、中医辨证为肾虚型的病人60例。其中Ⅲ期患者11例，Ⅳ期患者49例;男性26名、女性34名，年龄46～74岁;随机分为对照组与观察组，两组各30例。其中对照组有男性12名、女性18名，平均年龄(55.36±6.18)岁(46～70岁)，包括Ⅲ期患者6例，Ⅳ期患者24例，合并高血压患者28名，合并高血脂患者20名，二者均有者16名;观察组有男性14名、女性16名，平均年龄(54.32±4.24)岁(50～74岁)，包括Ⅲ期患者5例，Ⅳ期患者25例，合并高血压患者30名，合并高血脂患者18名，二者均有者15名。将两组患者年龄、性别、病程等进行比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 参照1999年WHO糖尿病诊断标准(空腹血糖＞7.0mmol/L或餐后2小时血糖＞11.1mmol/L)及2005版《内科学》糖尿病肾病诊断及分期标准［2］:Ⅰ期:早期。肾肥厚——功能过高;Ⅱ期:无症状期。尿白蛋白排出正常，但存在肾小球病变(如基底膜增厚);Ⅲ期:肾病危险阶段。特点是持续性并不断增加尿白蛋白排出(微量白蛋白尿)，但无临床蛋白尿;Ⅳ期:伴有临床蛋白尿的糖尿病肾病;Ⅴ期:末期肾衰。排除合并感染、严重心脏病、糖尿病酮症酸中毒、脑血管意外等患者。

2 方法

2.1 治疗方法 两组均给予饮食治疗及降糖(胰岛素或口服降糖药)、降脂、控制血压(如使用ACEI类药物)，有酸中毒者口服碳酸氢钠，避免使用肾毒性药物等对症支持治疗。观察组在对照组治疗基础上，服用益肾活血方。方药组成:熟地，山茱萸，淮山药，杜仲，黄芪，芡实，茯苓，泽泻，丹参，川芎，大黄。湿热较重者，加滑石、猪苓、栀子等;瘀血较重者，加地龙、桃仁、莪术等;阳虚者，加用附子、干姜、肉桂等。剂量因病加减，每日1剂，每剂水煎两次，取汁200mL，每次100mL口服，每日2次。疗程均为8周。

2.2 疗效观察指标及终止试验标准 监测治疗前后24 h尿蛋白、血尿素氮、肌酐的变化，同时监测ALT和AST，数据由本院检验科测得。试验过程中出现不良反应、病情进行性恶化者，以及试验过程中因患者依从性差不能继续试验者，可终止实验。

2.3 统计方法 应用SSPS13.0软件进行数据分析，计量资料用 t检验，计数资料用 χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

3 结果

2组均无病例脱失。

3.1 两组治疗前后24h尿蛋白定量比较 见表1。

表1 两组治疗前后24h尿蛋白定量比较(±s)

表1 两组治疗前后24h尿蛋白定量比较(±s)

组别 治疗前(g) 治疗后(g)2.83 ±0.52 0.92 ±0.23对照组 2.67 ±0.61 1.24 ±0.36 t值 1.09 4.10 P 值 P ＞0.05 P＜0.01观察组

治疗前两组24h尿蛋白定量比较无显著差异性(P＞0.05);治疗后两组24h尿蛋白定量与治疗前比较均显著下降(P＜0.01);治疗后两组间比较，观察组较对照组下降明显(P＜0.05)。

3.2 两组治疗前后血肌酐、尿素氮比较 见表2。

表2 两组治疗前后血肌酐、尿素氮比较(±s)

表2 两组治疗前后血肌酐、尿素氮比较(±s)

尿素氮(mmol/L)组别 血肌酐(μmol/L)治疗前 治疗后观察组 268.73 ±21.36 216.14±18.72 28.73 ±2.42 20.64治疗前 治疗后±2.08对照组 278.42 ±22.42 252.26±20.12 27.63 ±2.17 19.89±2.10 t值 1.71 7.20 1.85 1.39 P 值 P ＞0.05 P ＜0.01 P ＞0.05 P＞0.05

治疗前两组血肌酐、尿素氮比较无显著性差异(P＞0.05);治疗后两组血肌酐、尿素氮与治疗前比较均显著下降(P＜0.01);治疗后两组间比较，观察组血肌酐较对照组明显下降(P＜0.01)，血尿素氮较对照组未见明显下降(P＞0.05)。

4 讨论

糖尿病肾病属于中医“消渴之下消”、“水肿之阴水”范畴。“下消”病机为肾阴亏虚，开阖固摄失职，水谷精微随小便排出，阴损日久，阴伤气耗，阴损及阳，致阴阳俱虚，治疗上应予益肾滋阴温阳。大量临床观察及实验研究认为，瘀血是贯穿糖尿病发病始终的病机，阳气亏虚则血行无力，故在治疗上运用活血化瘀之法［3］。“阴水”多辨证属虚或虚实夹杂，病机为肾气亏虚，蒸化失职，开阖不利，水液泛滥肌肤。治疗上以扶正为主，健脾温肾，同时活血化瘀利水亦为重要治疗手段，正如《素问》所言:“平治于权衡，去菀陈莝……开鬼门，洁净府。”［4］

糖尿病肾病早期肾气亏虚，气阴两虚最为多见。至中期渐出现阳虚症状。随病情发展阳虚加重［5］，益肾活血方即在此基础上拟方:熟地滋阴益精填髓，黄芪益气兼有利水消肿，共为君药，以达益气滋阴之效。山茱萸补益肝肾，收敛固涩，加强熟地滋阴之效，同时能生津止渴;淮山药健脾益气，调补脾胃，气血生化有源，助黄芪益气之功;杜仲功效补益肝肾，偏于补益肾阳，与熟地共用，达到“阳中求阴，阴阳双补”之效;芡实益肾固精，可防精微物质从尿中排除，诸药同为臣药。茯苓、泽泻健脾利尿消肿，同时结合“瘀血是贯穿糖尿病发病始终”这一病机加用丹参、川芎、大黄活血，共为佐药。现代药理学研究亦证实，黄芪可通过下调Wnt4、β－catenin及 TGF－β1的表达，达到抑制糖尿病肾间质纤维化、降低蛋白尿及延缓肾功能进展［6］;熟地黄麦角甾苷通过抑制肾抗体与肾小球基底膜内固有抗原成分的结合，减少免疫复合物在肾小球基底膜的沉积，使肾功能得到改善［7］;丹参酮可降低 CRP、IL －6、TNF － α水平，具有抗炎/抗血小板聚集作用，可纠正DN患者高凝状态，延缓糖尿病肾病进展［8］;川芎嗪可减少活性氧簇(ROS)的生成及脂质损伤，继而减轻促纤维化因子TGF－β1的表达，抑制肾小球系膜细胞纤维化［9］，这些都为本方的有效性提供了现代药理学理论依据。观察结果也证实，本方临床应用安全有效，可以为中医药治疗糖尿病肾病提供临床参考。

［1］J.Larry Jameson，Joseph Loscalzo.HARRISON，S Nephrology and Acid－Base Disorders［M］.北京:北京大学医学出版社，2011:171.

［2］王吉耀.内科学［M］.北京:人民卫生出版社，2005:586.

［3］周仲瑛.中医内科学［M］.北京:中国中医药出版社，2003:433.

［4］周仲瑛.中医内科学［M］.北京:中国中医药出版社，2003:35.

［5］高继宁，赵建平.孙郁芝肾病临证经验集［M］.北京:科学出版社，2011:234.

［6］邓文超，方敬爱.黄芪对糖尿病肾病大鼠肾间质Wnt/β－catenin及TGF－β1信号通路表达的影响［J］.中国中西医结合肾病杂志，2012，13(7):571 －574.

［7］熊玉兰，王金华.熟地黄麦角甾苷对小鼠肾毒血清肾炎治疗作用的研究［J］.世界科学技术:中医药现代化，2006，8(5):46 －48.

［8］李敬，苏保林.丹参酮对糖尿病肾病患者凝血功能及炎症因子的影响［J］.湖南中医杂志，2013，29(17):48 －49.

［9］罗冬冬，汪大旺.川芎嗪对高糖状态下大鼠肾小球系膜细胞氧化应激及TGF－β1表达的影响［J］.中国中西医结合肾病杂志，2013，14(5):434 －435.