辨证论治中心性渗出性脉络膜视网膜病变68例

★ 艾丽珍 (南昌大学附属眼科医院 江西南昌330006)

中心性渗出性脉络膜视网膜病变，简称“中渗”。多单眼发病，眼底表现类似老年性黄斑变性，但病灶较老年性黄斑变性者为小，多为孤立的渗出灶，伴有出血。中心性渗出性脉络膜视网膜病变曾有青年性黄斑变性或出血性黄斑病变之称，其致病为不同原因的炎症，引起视网膜下新生血管膜形成，发生浆液性和(或)出血性色素上皮和(或)神经上皮脱离。经对症抗炎治疗病情可得到控制。但有些患者不能或不宜接受西医治疗或西医治疗无明显疗效，所以笔者对这些患者采用中医辨证下活血化瘀法治疗，也取得了良好的临床效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准 参照《实用眼科学》［1］。

1.2 纳入标准 诊断明确的基础上，排外肺结核及其它全身器质性疾病的患者、有过西医治疗史，基本无效的患者。

1.3 一般资料 收集自2010年2月～2013年6月连续就诊的完整资料，进行回顾性分析，所有患者均经FFA检查确诊的68例患者。68例患者68只眼，其中男32例，女36例;年龄27～43岁，平均34.7岁;病程3d～10个月，平均4.3个月。其中有西医治疗史者11例(各有不同的治疗)，但效果不甚明显。

1.4 治疗方法

1.4.1 热伤脉络型 正常的血液循环是维持其新陈代谢和生理机能的保证，尤其黄斑区的血液循环更为重要。血为阴精，热甚则妄动;热邪灼伤目络，则血溢脉外。早期表现为视物模糊、变形和中心暗点;眼底检查可见黄斑区孤立的黄白色或灰白色渗出必病灶，形圆或椭圆，边界不清，微隆起，大小约为0.25～1.5PD，其内或边缘可见暗红色斑，状若出血，或有片头出血，病灶区及其周围在早期有视网膜浆液性脱离。眼底荧光造影特征性表现为黄斑区视网膜下新生血管形成及荧光渗漏。临床以肝经郁热、阴虚火旺及湿热瘀阻多见。

(1)肝经郁热者，可兼见两胁胀满、头晕目胀、烦躁易怒;舌质暗红、苔黄。治宜疏肝理气、活血去瘀，用出血四方(《韦文贵眼科临床经验选方》):石决明24g，决明子、益母草、当归、山药、茯苓各10g，赤芍、天冬、柴胡、白菊花各6g，五味子3g。视网膜下积液明显、渗出多者可加用车前子和白术。

(2)阴虚火旺、热伤脉络者，治宜滋阴降火、养血活血，方用滋阴降火汤(《审视瑶函》):生地、熟地各15g，当归、炒知柏、炒黄柏、麦冬各10g，黄芩、柴胡、甘草各6g。渗出多者加用泽兰、牛膝、车前子;病变后期加酌性加用赤芍、夏枯草、丹参、茺蔚子等。

(3)湿热蒸灼、痰阻脉络者，治宜清热除湿、活血通络，方用甘露消毒丹加减(《温热经纬》):藿香、白蔻仁、菖蒲、连翘、黄芩、射干、当归、赤芍、苡仁、茯苓各10g，贝母、木通各6g。

1.4.2 气血瘀滞型 多见于病变恢复期及瘢痕形成期。随着出血的吸收和渗出的减少，视网膜下的积液也渐消失，进入瘢痕期。眼底荧光造影检查可见视网膜下新生血管闭锁、视网膜浆液性脱离复位，病变部位的视网膜发生萎缩性改变。表现为气血瘀滞、致视网膜组织失其所养，而为视物不明。气滞血瘀者可见性志不舒、急躁易怒、脉弦、舌暗紫、或有瘀斑等兼证。若为气虚血瘀者，可见体倦乏力、面色萎黄、食欲不振、心悸失眠等，多为体弱之人、舌质淡、苔薄白、脉细弱。治宜行气活血、通络散瘀，软坚散结。

(1)气滞血瘀者，方用血府逐瘀汤(《医林改错》)加减:当归、桃仁、红花、牛膝、昆布各10g，夏枯草、茺蔚子、川芎、枳壳、桔梗、柴胡、郁金各6g。

(2)气虚血瘀者，方用眼底出血三方(《韦文贵眼科临床经验选方》):党参12g，白术9g，炒荆芥9g，三七粉 3g(分冲服)，珍珠母(先煎)25g，生地15g，茺蔚子 9g，火麻仁 15g，玄参 12g，薄荷 5g，白蒺藜10g。

2 疗效观察

10天为一疗程，观察2～5个疗程。

2.1 观察指标

2.1.1 视力检查视力提高 显效:BCVA(最佳矫正视力)提高2行或2行以上(含痊愈者)，且视力稳定，BCVA浮动在1行以内;有效:BCVA提高1行或症状改善者(如视物模糊、变形和中心暗点);无效:视力下降:BCVA降低2行或2行以上。

2.1.2 光学相干断层扫描(OCT) 查观察视网膜层间及视网膜下积液程度。2.1.3 眼底荧光素血管造影(FFA)检查 CNV渗漏消失的程度。

2.2 治疗结果 见表1。

表1 治疗结果

3 讨论

CEC根源于黄斑部脉络膜新生血管，由于大部分病例查不出病因，该病病因不明，文献报道多种疾病与CEC有关，如弓形体病、组织胞浆菌病、阿米巴病、梨形鞭毛虫病、弓蛔虫病、Lyme病、梅毒及结核等。国外以弓形体感染多见，国内以结核多见［2］。国外学者更多地称这种中青年发生黄斑区的脉络膜新生血管病变为特发性脉络膜新生血管形成。起病年龄32～38岁。本病的病理改变为肉芽肿性炎症，炎症伤Bruch膜，从而引起脉络膜新生血管，经过Bruch膜及RPE进入视网膜下。由于新生血管的渗漏、出血、机化，最后形成瘢痕，使中心视力发生永久性损害。目前西医临床治疗CEC的方法主要有:光动力疗法(PDT)、抗血管内皮生长因子(VEGF)类药物、糖皮质激素类药物、联合治疗、经瞳孔温热疗法(TTT)、激光治疗、放射治疗、手术治疗等。

本病根据其临床表现当属于中医学眼科“内眼血证”的范畴，根据其视觉改变的不同，可细归于“视瞻昏渺”、“视瞻异色”、“视物异形”等。病因主要与劳神、血少、或为元精亏、元气弱致内热上炎，迫血妄行有关;或气机逆郁、脉阻血瘀;或气虚不能摄血、血溢脉外、久不能吸收。血与热结、聚而为痰，表现为眼底渗出、机化或瘢痕［3］。笔者在临床工作中，根据其病因病机的不同将其分为热伤脉络型及气滞血瘀型，采取辨证施治的方法进行治疗。热伤脉络型，方中以石决明、白菊花、决明子平肝清热，柴胡疏肝理气，当归、赤芍、益母草活血和营、祛瘀生新，五味子、天冬滋阴明目，山药、茯苓健脾益气，以扶正祛邪。而气滞血瘀者以血府逐瘀汤为主，取其行气化滞、活血祛瘀之意，再酌加活血通络、软坚散结之品，以期使渗出吸收、瘢痕组织减少，以利视功能的恢复。气虚血瘀者方中以党参、白术健脾胃，三七、茺蔚子活血去瘀，生地滋阴凉血，炒荆芥入血分、散血中之风而助止血，薄荷祛风热，玄参、火麻仁生津润燥，使热邪下泻，用于病变后期，祛邪兼顾扶正，清热以利活血，平肝明目之品，以助视功能修复。诸方主旨在于养血活血、凉血祛瘀，疏通视网膜瘀阻血脉，消除引起瘀血的主要病机。

经过2个及以上疗程的治疗，有效率高达95.6%，而黄斑区的渗出及CNV渗漏消失程度均较治疗前有明显改善。

总之，在西医治疗不足的情况下，采用西医诊断、中医辨证分型下活血化瘀法治疗取得了良好的临床效果。

［1］刘家琦，李凤呜.实用眼科学［M］.北京:人民卫生出版社，1997:507.

［2］张承芬.眼底病学［M］.北京:人民卫生出版社，1998:302－305.

［3］赵辉.丹栀逍遥散治疗中心性渗出性脉络膜视网膜病变37例疗效观察［J］.山东医药，2009，49(48):321 －323.