注意力去哪儿了

钱炜

28岁的赵飞看病还要去“儿童就诊区”，这不免带给他几分病痛之外的尴尬。

北京大学精神卫生研究所（简称北大精研所）的儿童精神科占据一处独立的空间。看着一群蹦蹦跳跳、吵吵闹闹的患儿，赵飞难以回想起自己儿时的表现与眼前这些孩子有什么相同。可是，医生给他的诊断——注意缺陷障碍（ADD）让他忽然觉得，大学毕业以来所遭遇的种种挫折好像都有了答案。

赵飞的主治医生钱秋谨是北大精研所儿童精神病学研究室主任，这位以研究和治疗儿童多动症为专长的医生，近几年才开始接触一些成人患者，她是国内为数不多的诊治成人ADD的专家。在网上的患者互助群里，钱秋谨的名字不断被提起，成为这个小众群体趋之若鹜的名医。

成人ADD患者不得不去儿科“装嫩”的原因是，在国际的精神疾病分类中，成人ADD还不是单独列出的病种。但由于ADD与儿童多动症是“近亲”，所以受注意力问题困扰的成年人，只能去北上广等大城市精神病医院的儿科求医。

被“卡住”的聪明人

2009年年底，赵飞再一次面临被解雇的危险，这样的情况已是第3次了。他毕业后的第一份工作，就因为总是不能按时完成任务而被解雇。这一次，入职不到5个月，他就故态复萌。

面对这名看起来挺机灵的小伙子，经理决定再给他一次机会，让他从写代码改做文案。为了不让自己分心，赵飞申请了一台不能上网的电脑。尽管如此，他一整天对着电脑出神，还是无法真正投入到工作中。最终，赵飞还是被解雇了。在和他的最后一次谈话中，经理说了一句如今看来颇有预见性的话：“这可能是你基因的问题。”

再次丢掉工作后，赵飞在家宅了一年多。一天，他在豆瓣网上看到一个“ADD讨论小组”，才第一次听说“注意缺陷障碍”这个名词。一开始，他不以为然，觉得将个人的挫折归结为一种病是“矫情”。直到有一天，一位组员列举了“ADD患者的50条典型症状”，他对照后发现，自己竟然符合其中的40多条。吃惊之余，他感到有必要去医院搞清楚自己到底是怎么了。

初次就诊时，赵飞做了一个“韦氏智力测验”，结果，分数高达126。据统计，智商高于120的就算超常，在人群中只有5%；高于130的就属于极超常，只有2%。钱秋谨说，“各种智商水平的人都有可能患ADD，但是，能主动来求医的患者大多都是高智商、高文化水平的，因为只有这样的人，才有可能接触到ADD这个概念，而且会因为自己的学业、事业受挫而寻求帮助。”

对注意缺陷的认识的确是从儿童开始的。那些有长期坐立不安、过分冲动行为障碍的孩子，最初被认定为儿童多动症。到了1970年代，医学界发现患多动症的孩子中很多人根本无法专心听讲和做作业，于是加上“注意缺陷”来更准确地描述这种儿童精神疾病，即“注意缺陷多动障碍”（ADHD）。其中一些孩子仅仅表现为长期的注意力不集中，并没有明显的多动症状，这种情况又被定义为ADD。

很长一段时间里，人们都认为ADD是儿童才会得的精神疾病。1976年，美国犹他大学的伍德教授首次报告了成人ADD，从那时起，医学界才逐渐认识到成人中也存在注意缺陷问题。据研究，历史上很多名人，像丘吉尔、莫扎特、爱因斯坦都有患ADD的嫌疑。而奥运游泳冠军菲尔普斯、美国捷蓝（Jet Blue）航空公司创始人戴维·尼尔曼，都被明确诊断并承认患有ADD，他们也因而成为患ADD人群励志的榜样。

钱秋谨记得，她遇到的第一个成人ADD患者，就是一位事业上小有成就的年轻人。这名患者创办了一家公司，他思维活跃，富于创意，但常常丢三落四，做事缺乏条理，生活上一团糟。钱秋谨对他说：“看来你只有一名工作秘书还不够，还需要一个生活秘书。”由于缺乏自我管理能力，ADD患者往往需要得力并有耐心的人来肩负照料、督促他们的任务。这个人，起初一般是父母，后来可能是同学、妻子/丈夫或者助手。一些患有ADD的人之所以也能取得成功，有很大一部分原因，正是他们幸运地拥有这样的“后援团”。

美国耶鲁大学医学院注意力及相关疾病诊疗中心副主任托马斯·布朗长期研究ADD/ADHD。他今年出版了一本名为《聪明被卡住》（Smart but Stuck）的新书，该书通过15个他诊治过的病人的故事，描绘了那些智力超群的人所遭遇的注意缺陷问题。

布朗在接受《中国新闻周刊》采访时说，70%的儿童ADD/ADHD患者都会将问题带入成年期。值得注意的是，另一些人在童年时期并未被发现有ADD/ADHD的症状，而他们进入青春期或成年后，在面对人生更多、更复杂的挑战而无法应对自如时，才暴露出症状。“现实中，很多人终生都在和未被识别的ADD作抗争，而他们并不知道自己究竟是怎么了。”

据估算，美国大概有4%～5%的成年人患有ADD。考虑到现有针对成人ADD的诊断标准还不够完善，布朗认为，这个数字是对实际情况的低估。

“精神的阳痿”

对于ADD患者来说，生活就像是通过望远镜来观赏的一场篮球赛，他们只能看到全场的一个局部。有时候，这架望远镜对一个点盯得太久，而遗漏了同时在赛场内其他地方的更重要的动向；有时候，望远镜会随机地从一个观测点跳到另一个点，却看不到球和关键球员在哪儿。在《聪明被卡住》一书中，布朗这样描述ADD患者的状态。

赵飞认同这样的描述，他觉得，那正是自己日常的经历和感受。

上午9点半到公司。按计划，他需要继续写一些代码，完成一份工作周报，并且为明天的会议准备材料。可是，一坐到电脑前，他并不急于立即着手做以上任何一项工作，而是开始回邮件、QQ聊天、看新闻。

10点半，赵飞终于觉得该做点儿正事了，他开始为明天的会议做准备。转眼就是下午。午后的办公室弥漫着困乏之意，他冲了一杯咖啡，然后边喝咖啡边和同事说笑话。这时候，QQ群闪动起来，ADD小组的网友问他怎么去看病，他连忙回复。

此时已是下午3点。他努力提醒自己把注意力集中在写代码上，可是电脑屏幕右下角蹦出的一则娱乐新闻又吸引了他。看完这条八卦新闻，他又顺手点开微博，看看大V们对此事的评论，此时他已经将代码抛在了脑后。很快，就到了5点半下班的时间，预定的代码工作量没有完成。工作周报还没有开始写，当天的三项任务中，只草草完成了一项。

ADD患者的一天又一天就是这么在不知不觉中度过的。一天下来，除了该做的事没有做，其他的事，他们实际上做了许多许多。尽管知道写代码对自己保住饭碗很重要，可是赵飞依然无法集中精力去做——这就是ADD的重要特征：他们的问题不是“不想”去做什么，而是尽管意识到事情的重要性，却仍“无法”去做。布朗把他们的这种状态描述为“精神的阳痿”——除非事情真正令他们感兴趣，否则无法打开注意力的“开关”。也有人形容说，要想让ADD患者开始做事，除非拿一把枪顶着他的脑袋。

布朗曾遇到过一位在医院重症监护室工作的护士，她的工作一直干得十分出色，可是当她被升职为护士长后，要做的事变成了组织和参加会议、制定工作计划、订购各种医疗用品、协调人员矛盾等等，这让她难以应付，心力交瘁，出现了ADD症状。这位护士最终接受了布朗的建议：辞去管理职位，回到直接护理病人的工作——重症监护室的护理工作刻不容缓，时刻紧张得如同“有一把枪顶着脑袋”，她的症状因而消失了。

赵飞也不是在所有的事情上都分心。在当天的3项工作任务中，他最先着手完成的是开会的准备工作。这是因为他喜欢开会，开会时的互动可以激发他的思考。这就是ADD患者的一项重要特征：他们往往在“应该做”的事情上分心，但对于“喜欢做”的事情，却有持久的专注力。比如，一个对工作难以集中精力的人，可以在修理家电、打电子游戏、打篮球等事情上达到忘我投入的境界。能够让赵飞集中精力坚持做下去的事情还有弹吉他，尽管他在公司拖拖拉拉总是完不成任务，可是回到家却能练习三个小时的吉他，手指磨破了皮又结出了茧子。

ADD患者的种种表现，往往被认为是“意志力缺乏”问题。即使是ADD患者自己也会不断地下决心，锻炼自己的意志力。而在布朗看来，这样的努力是徒劳的，因为，ADD是大脑神经发育迟滞或受损而引起的精神疾病。

注意力的科学

能够证明ADD具有生物学基础而非单纯意志力问题的证据之一，是它的遗传倾向。赵飞的ADD就很可能遗传于他的母亲。在自己被确诊以后，他就曾将医院的诊断量表带回家给母亲做。结果她的分数是40多，比赵飞还高出十几分。在国际上，近30年的20多项相关研究表明，ADD的平均遗传率为76%。

根据布朗在书中的介绍，注意缺陷与大脑“执行功能”受损密切相关。执行功能通过一个区分事务优先次序、整合与调整其他认知功能的大脑回路，而提供“自我调节”机制。执行功能受损的人，就相当于一个试着准备一桌饭菜却缺乏条理的厨师。在纷乱的工作环境里，赵飞就是这名“有动机却没条理”的厨师。

执行功能约有10种，包括时间管理、反省认知、感情自我调节等，其中最核心的是工作记忆。如果赵飞想把注意力投向并专注于某个预先设定的目标，例如他要在人群里寻找一张面孔，在搜寻目标之前，就得先具备对这个目标的记忆。这一路径就是工作记忆。1997年，心理学家和顶尖的ADD研究者罗素·巴克利提出一个大胆猜想：与ADD有关的很多问题可能都是工作记忆缺陷所致。如今，大量科学研究已经表明巴克利是对的——任何在控制注意力方面存在障碍的人，都可以被归结为在记忆要关注的对象方面存在障碍。

工作记忆是一个晦涩的脑科学术语，瑞典卡罗林斯卡学院的认知神经科学家托克尔·克林贝里，几年前写了一本生动易懂的科普书来阐述这一概念，名字叫做《超负荷的大脑》。简单地说，工作记忆是人们在处理复杂任务时能够记住信息的能力，包括利用以前的经验来完成眼下的工作，或者对未来问题做出解决计划。打个比方，工作记忆相当于计算机的内存再加上文件管理器和搜索引擎。

克林贝里领导的研究小组发现，患有ADHD的儿童不仅工作记忆容量较小，而且这种情况会随着年龄的增长而不断恶化。如果把注意力比作聚光灯，那么它的“光源”就是人的大脑顶叶与额叶，正是这一部位决定了工作记忆的容量与水平。而相关研究表明，ADD患者的大脑额叶与顶叶中那些与工作记忆直接相关的脑区，显著地小于正常人群。此外，他们的多巴胺系统——一个对工作记忆非常重要的脑内神经递质网络，也有轻微的异常。

根据神经科学对ADD的上述解释，目前ADD的治疗就是从多巴胺入手的。和一般人的想象有所不同，临床上治疗ADD这类看起来过于“活络”的大脑，用的不是镇静剂，而是兴奋剂。这类叫做中枢兴奋剂的药物原理是：增加在大脑的神经传导中起重要作用的神经递质，从而让患者能够集中精力、控制冲动。

对于ADD来说，药物的作用就像给近视眼佩戴眼镜——拿掉眼镜就看不清了，同样，治疗ADD的药效也会在服药几个小时后就消失。因此，在医学上解决注意力障碍问题的征程还远未抵达终点。

钱秋谨说，ADD是多个基因共同作用并相互作用的结果，但每个基因只发挥微小的作用。除了遗传基因外，造成ADD的环境因素也占了20%左右，这些因素包括产前、产后、产中的经历，如铅暴露、孕妇滥用酒精或吸烟等。最新科学研究表明，大脑额叶区域的更多部位都与执行功能有着千丝万缕的关系，而自闭症、精神分裂症的研究发现，它们也与额叶受损有关。

实际上，科学对于人类大脑的了解仍十分有限，ADD真正的致病机理至今还不清楚。去年，美国刚刚启动了一个堪比人类基因组计划的“脑活动绘图”计划。等这个为期十年的计划完成之时，也许人类能够对自身的许多精神问题有较为清晰的理解。而在此之前，ADD和其他人类的精神问题一样，必然面临种种争议。

争议ADD

“父母为孩子主动寻找注意缺陷障碍诊断，以解释孩子学习失败的原因；成人为他们自己寻找，以解释自己人生的失败。当注意缺陷障碍的诊断没有带来痛苦，而变成一种‘灵药的时候，这就不仅仅是临床的疾病而已了，它已成为一种社会文化现象。”

在2009年出版的《大脑总指挥》一书中，纽约大学医学院临床神经学教授埃尔克诺恩·高德伯格这样写道。他戏言，如果有人要举办“过去十年疾病之首”，那么ADD/ADHD很有希望夺冠。这一势头在最近更加明显：2008年～2012年，美国寻求ADD临床诊断和接受治疗的成人已经增长了53%，年轻的ADD患者数量相比过去更是翻了一倍。对此，《纽约时报》最近连续发表了数篇报道，指出ADD存在过度诊断问题。

相比之下，中国的情况则刚好相反，ADD的概念还没被大众所熟知，成人ADD的临床诊断尚未充分展开，以至于需要帮助的人们只能跑到儿科诊室去“借光”。很多可能患有ADD的大学生和年轻人，还像当初的赵飞一样，沉浸于对自己“意志薄弱”的自责与人生失败的沮丧里。

即使是那些最终被确诊的患者，他们中的很多人也是在看其他精神疾病的过程中，慢慢被发现有注意缺陷问题的。在豆瓣网“ADD小组”里，网名“开飞机的蜗牛”的成员先是遭遇了一次惨痛的失恋，并因此而生病，等身体的病好了以后，心理落下了病根儿。她在北大精研所起初被诊断为抑郁症，医生向她推荐了一些心理学方面的书，其中一本就是关于ADD的。她看后感到自己有ADD的倾向，最终经钱秋谨确诊为ADD。取“开飞机的蜗牛”这个网名，意思是“思维飞得像飞机那样快，但却缺乏执行力，行动像只慢吞吞的蜗牛。”

在豆瓣网的“战拖会”里，8万组员通过自助克服“拖延症”，然而，拖延症并不是一个医学上病名，它只是各种不同类型的心理疾病造成的一种结果。会员“高地清风”有严重的拖延症，“战拖”现在已经成了他的“事业”。经过医院确诊，“高地清风”的拖延症其实就是ADD造成的。像他这样的情况，在拖延症中占有很大的比例。

这种复杂的局面折射出另一个问题：ADD在成年人身上隐藏得较深，往往以抑郁症、焦虑症等精神疾病的面目出现。钱秋谨说，80%的ADD成人患者终生至少患有一种其他的精神障碍，发生率是一般人群的6倍，主要包括情感障碍、焦虑障碍、抽动障碍、人格障碍和物质滥用等。实际上，即使是其他精神专科的医生对ADD也不是很熟悉，在诊断时，他们很容易只根据表象来判断，而忽略了海面下的冰山。

在被全世界精神科医生视为圣经的《美国精神疾病诊断及统计手册》（DSM-5）里，列出了ADHD诊断标准的18项症状。按规定，只要满足其中5项就可以确诊。这个标准也遭到了一些专家的批评，他们认为，这样的诊断标准太宽泛，任何一个人，只要有磨蹭、健忘、爱发脾气等症状，就有可能被贴上“精神病”的标签。

实际上，不仅是ADD，对所有精神疾病的诊断几乎都是参照“量表”所规定的诊断标准，而不像躯体疾病那样有硬性的客观指标。钱秋谨说，对于成人ADD来说，确诊的一个前提条件，是要追溯到他童年时期有无表现出明显的ADD症状。这就需要仔细耐心的问诊，甚至让患者带着量表回家让父母提供线索。

《纽约时报》记者阿兰·施瓦茨撰文指出，ADD的“过度诊断”主要是受利益的驱使。药商们游说了医生，使他们将越来越多的人诊断为ADD，以便卖更多的药。

实际上，在美国，反对精神疾病诊断的力量一直存在，最著名的是“山达基基督科学派”。他们认为，包括ADD在内的所有精神疾病都是“虚构的”，同时，他们对药物治疗有着一贯的敌意。而从事临床医疗的人（如布朗和钱秋谨）以及神经科学家（如克林贝里与高德伯格）则认为，如果通过磁共振成像技术来观察ADD患者的脑部结构，会发现这一精神疾病有着生物学的证据。

当然，高德伯格对ADD的流行有自己的理解——与愧疚感有关。他认为，父母对小孩、个人对自己的失败产生愧疚，AAD的诊断则免除了罪恶感。在诊断标签激增的时代，这提供了免于为生命的失败责任的简便方法。同时，也符合不屈不挠的美国信念：什么都可以用正确的药丸来治好。

数字时代的“金鱼”

普通人最关心的，恐怕并不是这些学究式的门派之争，注意力涣散是每个人都会碰到的问题，人们最想知道的是，和赵飞相比，我们是否也病了呢？

一群喜欢玩弄数字的美国青年人创建了一个名为“统计学大脑”（http：//www.statisticbrain.com）的网站，在该网站上，经美国国家医学图书馆生物技术信息中心认证的数字表明：2013年美国人的平均“注意跨度”是8秒，这个数字在2000年是12秒，而在鱼缸里不停甩尾游动的金鱼的注意跨度是9秒。对此，英国广播公司（BBC）在报道中说，上网刷屏成瘾，我们正在成为“数字时代的金鱼”。

“统计学大脑”网站解释说：注意跨度是不分心地集中精力于一项任务的时间长度。大多数教育家和心理学家相信，专注于一项目标对于完成任务来说非常关键。随着过去十余年来外界干扰因素的增加，我们的注意跨度在变得越来越短。

如今，办公人员大约每3分钟就会被打断或干扰一次；使用电脑的人平均同时打开8个窗口；公司员工在工作时受到干扰的因素包括：新邮件到来、电话铃响起，或者办公室有人敲门。一旦受到干扰，人们需要花费平均25分钟的时间来重新集中注意力，回到原有的工作状态。面对这样的环境，谁更“有病”呢？

布朗解释说，ADD综合征不像怀孕——只有“怀了”或者“没怀”两种情况，它是一个连续状态的谱系。就像抑郁症一样，每个人都会在某些时候感到悲伤，但不会仅仅因为几周的悲伤就被诊断为抑郁症。而精神疾病的确诊都有一个额外的、也是根本的判断依据——问题是否已经严重影响到患者的社会功能及正常生活。ADD的诊断也是这样。

对于ADD的确诊，钱秋谨好像刻意排除对环境因素的考量，而是着眼于患者本身的素质。她反问，“为什么老是提互联网呢？”如果不经过专业医师的诊断，普通人可能无法为自己划定“病”与“非病”的界线，更别说，ADD是一个即使在医疗界也有争议的话题。

2005年，美国精神病学家爱德华·哈洛韦尔在《过载回路：为什么聪明人表现不佳》一文中首次提出了一个概念——注意缺陷倾向（ADT）。哈洛韦尔解释说，不同于注意缺陷障碍，注意缺陷倾向不是天生的，而是现代职场的产物。现代忙碌生活让人的大脑忙着兼顾大量的输入与输出，以至于变得愈来愈分心、暴躁易怒、情绪冲动、坐立不安，久而久之会变得不能充分发挥潜能。

“许多人找我检查ADD，但我察觉有些人其实并无ADD 的状况，因为只要一度假或转移到较放松的环境，症状就完全消失了。而真正的ADD ，无论你身在何处，症状都不会消失。”哈洛韦尔如此解释他为何创造出ADT这个概念。虽然ADT并不是一个医学术语或新的精神疾病，但他仍建议那些有相关症状的白领，应当通过心理行为治疗来改善自己的生活质量。

注意缺陷障碍是人类自身的缺陷，同时，也是这个飞速变化的世界让这样的缺陷凸显出来。在被确诊为ADD后，赵飞虽然坚持服药，但也知道任何方法都难以根本改变自己。他主动换了一份与客户打交道较多的工作。“相信我总能找到一个适合自己ADD特质的工作与生活方式”。他现在的信心，是基于求医过程中对自己新的理解。