两种不同植骨方式治疗退变性腰椎滑脱的比较研究

徐林军++++++许永涛++++++汪勇刚

[摘要] 目的 比较椎间融合器（cage）植骨融合结合椎弓根螺钉系统与自体骨环形植骨融合结合椎弓根螺钉系统治疗腰椎滑脱症的疗效。方法 46例患者依植骨方式的不同分为椎间融合器融合组（A 组，26 例）与环形植骨融合组（B 组，20 例），比较两组术后的椎间隙高度、滑脱复位率、植骨融合率及临床疗效。结果 术后所有患者均获随访，随访时间6～24个月，平均18个月。末次随访时，两组的植骨融合率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。临床优良率采用Nakai评分标准：A组优16例，良7例，可3例，差0例，优良率达88.5%；B组优14例，良4例，可2例，差0例，优良率达90%；两组优良率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组术后即刻和末次随访时椎间隙高度明显增加，但末次随访时椎间高度都有不同程度丢失，A组少于B组，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 椎间融合器（Cage）植骨融合和自体骨环形植骨融合分别结合椎弓根螺钉内固定系统治疗治疗退变性腰椎滑脱短期内都可以取得良好的疗效，两者临床疗效相似。

[关键词] 腰椎滑脱症；椎间融合器；环形植骨融合；植骨

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）01（b）-0007-03

目前，后路腰椎融合术是治疗退变性腰椎滑脱的常用而有效的方式，但对植骨方式和植骨的材料的选择及疗效却争议不断[1-2]，该研究通过分析2011年1月— 2013年2月在该院行后路椎间融合器（cage）植骨融合或自体骨环形植骨融合分别联合椎弓根螺钉内固定系统治疗的46例腰椎滑脱患者的临床资料，比较两种植骨方式的临床疗效和影像学特点，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.2 手术方法

两组病例均由同一组熟知手术方式的医生完成，均采用气管插管全身麻醉。A组患者麻醉满意后俯卧于脊柱手术外固定架上，以手术节段为中心做后路正中切口，逐层切开，暴露不稳椎体及其下位椎体两侧的椎板、小关节及横突根部，分别置入椎弓根螺钉，依术中具体情况，行半椎板切除或全椎板切除以及椎管和侧隐窝扩大减压术，切除增生肥厚的黄韧带及部分增生内聚的关节突，减压椎管和神经根管， 减压必须充分，牵开硬膜囊及神经根，加以保护，显露退变的椎间盘，先以尖刀切开纤维环，然后用椎间盘绞刀伸入椎间隙内反复绞动，用髓核钳取出椎间盘组织和纤维环，用终板刮匙刮除终板软骨，直至点状渗血的骨性终板，将1枚填满自身椎板颗粒骨且大小适宜的椎间融合器（cage）置入椎间隙内，调整好位置后，安放两侧预弯好的连接棒和横连，拧紧内固定棒上的各螺钉。B组的体位、手术入路、暴露、减压均同A组，不同之处在于去除退变的椎间盘及纤维环后将切除的棘突或椎板骨质修剪后紧密嵌入椎间隙，压紧、夯实，植骨尽量充分，然后显露小关节外侧骨面及横突，去除表面的骨皮质，植骨面处理为槽状，将椎管减压切下的椎板、关节突、棘突剪成小骨块，植于处理好的骨床上，骨质表面用明胶海绵覆盖。两组安装好内固定后，C臂X线机再次检查内固定位置良好后冲洗切口，彻底止血，缝合切口。

1.3 术后处理

两组术后行预防感染、脱水消肿、营养神经等治疗，24～48 h内拔引流管。术后第3天、3个月、6个月及1年时复查腰椎X片。A组术后1～2周在硬腰围保护下负重行走，B组卧床休息2～3 个月，X 线摄片显示植骨融合良好后开始下床活动。

1.4 评估方法

临床疗效采用Nakai评分标准[3]：优：症状和体征完全消失，恢复原工作；良：症状和体征基本消失，劳累后又可出现，可恢复原工作；可：症状和体征明显改善，遗留轻度腰痛或下肢不适，需减轻工作或活动；差：症状和体征无明显改善，不能从事正常工作和生活。植骨融合的判断采用Suk[4]所制定的标准判断。椎间隙高度采用游标卡尺测量滑脱椎体中部到下位椎体的距离，测量值精确到0.1 mm。滑脱复位率：术前与术后滑脱率的差值与术前滑脱率的比值即为滑脱复位率

1.5 统计方法

应用SPSS 17.0 软件对数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结 果

2.1 植骨融合情况

46例患者随访6个～30个月，平均20个月。末次随访时，A组有24例（92.3%）达到骨性融合，B组有l8例骨性融合（90%），两组的植骨融合率差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 临床疗效

临床疗效采用Nakai评分标准，末次随访时，A组优16例，良7例，可3例，差0例，优良率达88.5%；B组优14例，良4例，可2例，差0例，优良率达90%；两组的优良率比较差异无统计学意义（P>0.05）。

2.3 滑脱复位率

A组中21例（80.7%）达到完全复位，B组中有15例（75%）完全复位，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。

2.4 椎间隙高度

A组术前椎间隙高度（7.7±0.35） mm，B组术前椎间隙高度（7.5±0.21） mm，两者术前椎间隙高度比较，差异无统计学意义（P>0.05），术后3 d两组椎间隙高度分别为（12.5±0.67） mm和（11.2±0.25） mm，两者与术前相比，差异有统计学意义（P<0.05），组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；末次随访时两组椎间隙高度分别为（11.2±0.41） mm和（8.2±0.22） mm，组间比较，两者差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

3.1 植骨融合方式

退变性腰椎滑脱手术是为了达到缓解受压的神经组织，复位滑脱的椎体及滑脱椎体与邻近椎体融合的目的。充分的减压是治疗退变性腰椎的基础，而牢固的植骨融合则是远期疗效的保证。在所有的腰椎融合方式中以后路腰椎融合方式最为常用，常用的融合术有后外侧融合术（PLF）、后路椎间融合术（PLIF）及后外侧融合与后路椎间融合相结合的环形融合术（PCF）。长期以来，PLF在腰椎融合术中占主导地位，以往被认为是治疗腰椎滑脱症的经典术式，然而单纯后外侧植骨并非腰椎承重轴上的植骨，且植骨床不理想，因而不融合率和假关节的发生率比较高，易导致内固定松动断裂[5-7]。PLIF因能提供前、中柱支撑，恢复椎体前中部结构的负载传导功能，且椎体间血供丰富，植骨融合面积较大，因而较PLF融合率高，并可恢复椎间隙及椎间孔面积，对硬膜囊及神经根减压，逐渐取代PLF成为最常用的后路融合方式。PLIF根据其植骨材料的不同可分为自体骨椎间植骨融合与椎间融合器（Cage）植骨融合 ，Cage植骨相对于自体骨，因其具有良好的即刻稳定性、提高植骨融合率，保持椎间隙高度等优点而备受推崇，但其也存在弹性模量较高，产生应力遮挡效应影响植骨融合及价格昂贵等不足。目前有学者开始使用PCF，因其实现了对脊柱前、中、后三柱融合固定和植骨融合，提高稳定性和融合率而备受关注，有学者报道其植骨融合率甚至达100%[8]。在该研中，末次随访时，CAGE组和PCF组两者的植骨融合率分别达到93%和95%，两者相比无明显的差异 。

3.2 滑脱椎体复位

退变性腰椎滑脱是在腰椎间盘退变的基础上发生的，椎间盘退变导致椎间隙狭窄，黄韧带皱曲，形成微观不稳定，进而椎体向前或向后发生滑脱，在滑脱的同时，椎体临近结构也会发生各种继发性改变，如骨赘形成，小关节肥大等，使脊柱获得重新的稳定性，因此，退变性腰椎滑脱的程度很少超过30%，这也可以解释本研究中所有病例滑脱程度均未超过MeyerdingⅢ型 。目前，对于轻度滑脱（MeyerdingⅠⅡ）患者是否需要复位，是否要把滑脱椎体纠正到原位的仍有争论。Butt等[9]认为解除腰椎滑脱症状的关键在于彻底减压和牢固融合，复位反而容易牵拉神经根导致并发症，倪伟峰等[10]通过对其建立的退变性滑脱的三维有限元模型的研究表明退变性腰椎滑脱行原位椎间融合内固定和复位椎间融合内固定后，复位与否对该节段生物力学没有显著影响。然而，大多数学者认为，脊柱滑移不稳是此症的主要病理解剖基础，对有进行性滑脱倾向及神经功能障碍者给予复位是必要的，否则无法解除因矢状径减小所致的椎管狭窄，但并不强调完全纠正至原位。该研究中，两组滑脱的椎体都采取尽量复位，同时还发现，有时完全复位也是困难的，因长期滑脱，滑椎周围的骨性结构和软组织均退变明显，结构的改变可能影像滑椎恢复到原位。A组完全复位率为84.6%（22/26），B组完全复位率为75%（15/20），两者相比差异无统计学意义（P>0.05）。

3.3 椎间隙高度与临床疗效

该研究中末次随访时，两组的椎间隙高度均不同程度的丢失，海勇等[11]认为自体骨块植骨的椎间隙高度丢失与早期植骨块和椎体终板的接触部分会发生不同程度的骨吸收和后期脊柱前柱承受载荷后椎间隙压缩有关，而椎间融合器植骨时椎体终板的破坏使部分骨质发生一定程度的骨吸收，因而同样导致椎间隙高度的丢失。然而，虽B组的椎间隙高度丢失明显多于A组，但两者的临床优良率并无明显差异，患者的临床症状并不有随着椎间隙高度的丢失而加重。因而，笔者认为手术的临床疗效可能与手术技术的熟练程度，术中减压是否彻底、术中对神经的保护是否充分及术前神经受损的程度等因素有关，而并非由植骨方式和植骨材料所决定。

综述所述，椎间融合器（Cage）植骨融合和自体骨环形植骨融合分别结合椎弓根螺钉内固定系统治疗治疗退变性腰椎滑脱短期内都可以取得良好的疗效，两者的植骨融合率，滑脱复位率及临床疗效满意率并无明显差异，椎间Cage植骨融合虽在保持术后椎间隙高度方面有优势，但并不影响疗效，且费用高，因而笔者认为自体骨环形植骨融合结合椎弓根螺钉内固定系统治疗治疗退变性腰椎滑脱经济实用，值得推广。

[参考文献]

[1] 马迅，秦彦超，霍建忠，等. 三种植骨融合方式在治疗腰椎滑脱症中的应用[J].中华外科杂志，2010，48（22）：1718-1721.

[2] 陈忠宁，刘强，郭团茂，等. 360°植骨融合钉棒固定治疗腰椎滑脱症[J].实用骨科杂志，2012，18（2）：109-111.

[3] Nakai 0，Ookawa A，Yamanra I.Long—term rentgenographie and functional changes in patients who were treated witIl wide fenestration for central lumbar stenosis[J].J Bone Joint Surg AM，1991，739（8）：1184-1191.

[4] Suk S， Lee CK， Kim WJ， et al. Adding posterior lumbar interbody fusion to pedicle screw fixation and posterolateral fusion after decompression in spondylolytic spondylolisthesis[J].Spine，1997， 22（2）：210- 220.

[5] 韩世杰，仉建国，邱责兴，等. 单纯后外侧融合术治疗腰椎滑脱的临床研究[J].中华外科杂志，2011，49（2）：119-124.

[6] Ha KY，Na KH，Shin JH，et a1.Comparison of posterolateral fusion with and without additional posterior lumbar interbody fusion for degenerative lumbar spondylolisthesis[J].J Spinal Disord Tech，2008，21：229-234.

[7] Oda I，Abumi K，Yu Bs，et a1.Types of spinal instability that require interbody support in posterior lumbar reconstruction：an in vitro biomechanical investigation[J].Spine（Phih Pa 1976），2003，28：1573-1580.

[8] 董福龙，申才良，张建，等.Basis椎弓根螺钉固定加环形植骨融合治疗腰椎滑脱[J]. 临床骨科杂志，2011，14（6）：627-629.

[9] Butt MF.Dhar SA，Hakeem I，et a1.In situ instrumented posterolateral fusion without decompression in symptomatic low.grade isthmie spondylolisthesis in adults[J].Int Orthop，2008，32：663-669.

[10] 倪伟峰，徐建广，薛锋. 原位及复位融合腰椎滑脱的三维有限元分析[J].中国组织工程研究，2013，17（9）：1563-1570.

[11] 海涌，陈晓明，陈志明，等. 后路椎间融合术治疗成人腰椎滑脱的前瞻性研究[J].中华骨科杂志，2004，24（10）：586-589.

（收稿日期：2013-12-01）

3.2 滑脱椎体复位

退变性腰椎滑脱是在腰椎间盘退变的基础上发生的，椎间盘退变导致椎间隙狭窄，黄韧带皱曲，形成微观不稳定，进而椎体向前或向后发生滑脱，在滑脱的同时，椎体临近结构也会发生各种继发性改变，如骨赘形成，小关节肥大等，使脊柱获得重新的稳定性，因此，退变性腰椎滑脱的程度很少超过30%，这也可以解释本研究中所有病例滑脱程度均未超过MeyerdingⅢ型 。目前，对于轻度滑脱（MeyerdingⅠⅡ）患者是否需要复位，是否要把滑脱椎体纠正到原位的仍有争论。Butt等[9]认为解除腰椎滑脱症状的关键在于彻底减压和牢固融合，复位反而容易牵拉神经根导致并发症，倪伟峰等[10]通过对其建立的退变性滑脱的三维有限元模型的研究表明退变性腰椎滑脱行原位椎间融合内固定和复位椎间融合内固定后，复位与否对该节段生物力学没有显著影响。然而，大多数学者认为，脊柱滑移不稳是此症的主要病理解剖基础，对有进行性滑脱倾向及神经功能障碍者给予复位是必要的，否则无法解除因矢状径减小所致的椎管狭窄，但并不强调完全纠正至原位。该研究中，两组滑脱的椎体都采取尽量复位，同时还发现，有时完全复位也是困难的，因长期滑脱，滑椎周围的骨性结构和软组织均退变明显，结构的改变可能影像滑椎恢复到原位。A组完全复位率为84.6%（22/26），B组完全复位率为75%（15/20），两者相比差异无统计学意义（P>0.05）。

3.3 椎间隙高度与临床疗效

该研究中末次随访时，两组的椎间隙高度均不同程度的丢失，海勇等[11]认为自体骨块植骨的椎间隙高度丢失与早期植骨块和椎体终板的接触部分会发生不同程度的骨吸收和后期脊柱前柱承受载荷后椎间隙压缩有关，而椎间融合器植骨时椎体终板的破坏使部分骨质发生一定程度的骨吸收，因而同样导致椎间隙高度的丢失。然而，虽B组的椎间隙高度丢失明显多于A组，但两者的临床优良率并无明显差异，患者的临床症状并不有随着椎间隙高度的丢失而加重。因而，笔者认为手术的临床疗效可能与手术技术的熟练程度，术中减压是否彻底、术中对神经的保护是否充分及术前神经受损的程度等因素有关，而并非由植骨方式和植骨材料所决定。

综述所述，椎间融合器（Cage）植骨融合和自体骨环形植骨融合分别结合椎弓根螺钉内固定系统治疗治疗退变性腰椎滑脱短期内都可以取得良好的疗效，两者的植骨融合率，滑脱复位率及临床疗效满意率并无明显差异，椎间Cage植骨融合虽在保持术后椎间隙高度方面有优势，但并不影响疗效，且费用高，因而笔者认为自体骨环形植骨融合结合椎弓根螺钉内固定系统治疗治疗退变性腰椎滑脱经济实用，值得推广。

[参考文献]

[1] 马迅，秦彦超，霍建忠，等. 三种植骨融合方式在治疗腰椎滑脱症中的应用[J].中华外科杂志，2010，48（22）：1718-1721.

[2] 陈忠宁，刘强，郭团茂，等. 360°植骨融合钉棒固定治疗腰椎滑脱症[J].实用骨科杂志，2012，18（2）：109-111.

[3] Nakai 0，Ookawa A，Yamanra I.Long—term rentgenographie and functional changes in patients who were treated witIl wide fenestration for central lumbar stenosis[J].J Bone Joint Surg AM，1991，739（8）：1184-1191.

[4] Suk S， Lee CK， Kim WJ， et al. Adding posterior lumbar interbody fusion to pedicle screw fixation and posterolateral fusion after decompression in spondylolytic spondylolisthesis[J].Spine，1997， 22（2）：210- 220.

[5] 韩世杰，仉建国，邱责兴，等. 单纯后外侧融合术治疗腰椎滑脱的临床研究[J].中华外科杂志，2011，49（2）：119-124.

[6] Ha KY，Na KH，Shin JH，et a1.Comparison of posterolateral fusion with and without additional posterior lumbar interbody fusion for degenerative lumbar spondylolisthesis[J].J Spinal Disord Tech，2008，21：229-234.

[7] Oda I，Abumi K，Yu Bs，et a1.Types of spinal instability that require interbody support in posterior lumbar reconstruction：an in vitro biomechanical investigation[J].Spine（Phih Pa 1976），2003，28：1573-1580.

[8] 董福龙，申才良，张建，等.Basis椎弓根螺钉固定加环形植骨融合治疗腰椎滑脱[J]. 临床骨科杂志，2011，14（6）：627-629.

[9] Butt MF.Dhar SA，Hakeem I，et a1.In situ instrumented posterolateral fusion without decompression in symptomatic low.grade isthmie spondylolisthesis in adults[J].Int Orthop，2008，32：663-669.

[10] 倪伟峰，徐建广，薛锋. 原位及复位融合腰椎滑脱的三维有限元分析[J].中国组织工程研究，2013，17（9）：1563-1570.

[11] 海涌，陈晓明，陈志明，等. 后路椎间融合术治疗成人腰椎滑脱的前瞻性研究[J].中华骨科杂志，2004，24（10）：586-589.

（收稿日期：2013-12-01）

3.2 滑脱椎体复位

退变性腰椎滑脱是在腰椎间盘退变的基础上发生的，椎间盘退变导致椎间隙狭窄，黄韧带皱曲，形成微观不稳定，进而椎体向前或向后发生滑脱，在滑脱的同时，椎体临近结构也会发生各种继发性改变，如骨赘形成，小关节肥大等，使脊柱获得重新的稳定性，因此，退变性腰椎滑脱的程度很少超过30%，这也可以解释本研究中所有病例滑脱程度均未超过MeyerdingⅢ型 。目前，对于轻度滑脱（MeyerdingⅠⅡ）患者是否需要复位，是否要把滑脱椎体纠正到原位的仍有争论。Butt等[9]认为解除腰椎滑脱症状的关键在于彻底减压和牢固融合，复位反而容易牵拉神经根导致并发症，倪伟峰等[10]通过对其建立的退变性滑脱的三维有限元模型的研究表明退变性腰椎滑脱行原位椎间融合内固定和复位椎间融合内固定后，复位与否对该节段生物力学没有显著影响。然而，大多数学者认为，脊柱滑移不稳是此症的主要病理解剖基础，对有进行性滑脱倾向及神经功能障碍者给予复位是必要的，否则无法解除因矢状径减小所致的椎管狭窄，但并不强调完全纠正至原位。该研究中，两组滑脱的椎体都采取尽量复位，同时还发现，有时完全复位也是困难的，因长期滑脱，滑椎周围的骨性结构和软组织均退变明显，结构的改变可能影像滑椎恢复到原位。A组完全复位率为84.6%（22/26），B组完全复位率为75%（15/20），两者相比差异无统计学意义（P>0.05）。

3.3 椎间隙高度与临床疗效

该研究中末次随访时，两组的椎间隙高度均不同程度的丢失，海勇等[11]认为自体骨块植骨的椎间隙高度丢失与早期植骨块和椎体终板的接触部分会发生不同程度的骨吸收和后期脊柱前柱承受载荷后椎间隙压缩有关，而椎间融合器植骨时椎体终板的破坏使部分骨质发生一定程度的骨吸收，因而同样导致椎间隙高度的丢失。然而，虽B组的椎间隙高度丢失明显多于A组，但两者的临床优良率并无明显差异，患者的临床症状并不有随着椎间隙高度的丢失而加重。因而，笔者认为手术的临床疗效可能与手术技术的熟练程度，术中减压是否彻底、术中对神经的保护是否充分及术前神经受损的程度等因素有关，而并非由植骨方式和植骨材料所决定。

综述所述，椎间融合器（Cage）植骨融合和自体骨环形植骨融合分别结合椎弓根螺钉内固定系统治疗治疗退变性腰椎滑脱短期内都可以取得良好的疗效，两者的植骨融合率，滑脱复位率及临床疗效满意率并无明显差异，椎间Cage植骨融合虽在保持术后椎间隙高度方面有优势，但并不影响疗效，且费用高，因而笔者认为自体骨环形植骨融合结合椎弓根螺钉内固定系统治疗治疗退变性腰椎滑脱经济实用，值得推广。

[参考文献]

[1] 马迅，秦彦超，霍建忠，等. 三种植骨融合方式在治疗腰椎滑脱症中的应用[J].中华外科杂志，2010，48（22）：1718-1721.

[2] 陈忠宁，刘强，郭团茂，等. 360°植骨融合钉棒固定治疗腰椎滑脱症[J].实用骨科杂志，2012，18（2）：109-111.

[3] Nakai 0，Ookawa A，Yamanra I.Long—term rentgenographie and functional changes in patients who were treated witIl wide fenestration for central lumbar stenosis[J].J Bone Joint Surg AM，1991，739（8）：1184-1191.

[4] Suk S， Lee CK， Kim WJ， et al. Adding posterior lumbar interbody fusion to pedicle screw fixation and posterolateral fusion after decompression in spondylolytic spondylolisthesis[J].Spine，1997， 22（2）：210- 220.

[5] 韩世杰，仉建国，邱责兴，等. 单纯后外侧融合术治疗腰椎滑脱的临床研究[J].中华外科杂志，2011，49（2）：119-124.

[6] Ha KY，Na KH，Shin JH，et a1.Comparison of posterolateral fusion with and without additional posterior lumbar interbody fusion for degenerative lumbar spondylolisthesis[J].J Spinal Disord Tech，2008，21：229-234.

[7] Oda I，Abumi K，Yu Bs，et a1.Types of spinal instability that require interbody support in posterior lumbar reconstruction：an in vitro biomechanical investigation[J].Spine（Phih Pa 1976），2003，28：1573-1580.

[8] 董福龙，申才良，张建，等.Basis椎弓根螺钉固定加环形植骨融合治疗腰椎滑脱[J]. 临床骨科杂志，2011，14（6）：627-629.

[9] Butt MF.Dhar SA，Hakeem I，et a1.In situ instrumented posterolateral fusion without decompression in symptomatic low.grade isthmie spondylolisthesis in adults[J].Int Orthop，2008，32：663-669.

[10] 倪伟峰，徐建广，薛锋. 原位及复位融合腰椎滑脱的三维有限元分析[J].中国组织工程研究，2013，17（9）：1563-1570.

[11] 海涌，陈晓明，陈志明，等. 后路椎间融合术治疗成人腰椎滑脱的前瞻性研究[J].中华骨科杂志，2004，24（10）：586-589.

（收稿日期：2013-12-01）