2008年至2012年医院抗肿瘤药不合理医嘱干预效果分析

谢继青，卢 超，孙成春

(中国人民解放军济南军区总医院药剂科，山东 济南 250031)

目前，静脉用药在静脉用药调配中心(PIVAS)进行集中调配已成为许多大型医院药剂科工作必不可少的部分。随着恶性肿瘤发病率的不断攀升，抗肿瘤药在临床的使用量不断增加[1]，保证其安全、有效、合理地使用是PIVAS临床药师的一项重要工作。我院PIVAS自2008年起开展全院抗肿瘤药物和全静脉营养液(TPN)的集中配置工作，临床药师在审核临床医师开具的医嘱时，可及时发现不合理用药医嘱，并对其进行有效干预，提高患者用药的安全性。笔者对我院PIVAS 2008年至2012年审核的不合理抗肿瘤用药医嘱进行分类统计和分析，以提高临床合理用药水平。

1 资料与方法

资料来源于我院PIVAS 2008年至2012年审核的100 604条抗肿瘤静脉用药医嘱，其中不合理用药医嘱240条。对于不合理用药医嘱，进行有效地干预，以便及时得到修改。根据药品说明书、第17版《新编药物学》[2]《静脉药物配置中心与静脉药物治疗》[3]《中国药典·临床用药须知》[4]、美康合理用药临床监测系统及相关资料，审核我院PIVAS抗肿瘤药物静脉用药医嘱，并将审核的不合理医嘱进行分类统计和分析。

2 结果与分析

2．1 不合理医嘱分类统计

2008年至2012年医院涉及抗肿瘤药物的医嘱总数分别为6 214，8 090，10 299，11 370，14 329 条，分别占医院医嘱总数的0．37% ，0．62% ，0．19%，0．11%，0．09% 。

我院部分临床医师经常按照经验与习惯用药，对药物的溶剂选择、配伍禁忌、给药方式、给药剂量等考虑欠佳，造成静脉输液用药不够科学、合理。笔者将我院PIVAS 2008年至2012年抗肿瘤药的不合理应用情况进行分类，详见表1。

表1 抗肿瘤药不合理医嘱分类[n=240，条(%)]

2．2 不合理医嘱分析

溶剂选择不当:不同溶剂的pH不同，如5%葡萄糖注射液(GS)的 pH 为 3．2 ～5．5，0．9%氯化钠注射液(NS)的 pH 为 4．7 ～7．0，而药物成分复杂多样，不同溶剂的稀释会影响化学治疗(简称化疗)药物的稳定性和酸碱度，选择适宜的溶剂可降低化疗药物的毒副作用[5]。因此，为保证药物发挥最好的治疗效果，应严格按照药品说明书来选择适宜的溶剂。医师关注的重点是治疗药物，而对溶剂选择较随意，忽略了主药与溶剂配伍的相容性，常出现GS与NS混用的现象。药物与不当溶剂混合后，可能发生理化反应，改变药物的性状，甚至减效、失效或毒性增强，给患者带来难以预料的损害[1，6]。我院PIVAS溶剂种类选择不合理情况见表2。

表2 溶剂种类选择不合理情况

浓度选择不当:溶剂用量过大，药物滴注时间延长，可能达不到有效的血药浓度，抗肿瘤疗效降低，同时又可导致组织分布更加广泛，半衰期延长，使药品不良反应发生几率增大;相反，溶剂用量过小，则会导致药物浓度过高，造成血药浓度和药物局部刺激增加，可导致药物毒性增大和静脉刺激等不良反应，给患者带来不良后果。此外，若溶剂体积选择不当，会导致药物输注时间控制不当。有些药物由于自身稳定性的原因，需在短时间内输注完毕，如长春瑞滨注射液应控制在15～30 min滴完，溶剂用量不应超过125 mL。还有些药物由于半衰期短、体内清除率大，需在短时间内输注完毕，如注射用盐酸吉西他滨应当在30 min内滴完，选择的溶剂用量不能太大，注射用盐酸吉西他滨1 g加入NS 100 mL静脉滴注较妥。我院PIVAS药物浓度选择不当情况见表3。

表3 不合理医嘱中浓度选择不当情况

药物配伍不合理:药物配伍禁忌是指同一组输液中的药物与药物之间存在相互作用，可降低药物疗效，或产生理化性质的改变，使输液产生沉淀、浑浊。由于药物种类不断增多，疾病也存在多样性，联合用药越来越普遍。临床上在同一袋输液中加入2～3种药物的现象屡见不鲜，致使药物的配伍问题日渐突出。通常，输液中的细微变化无法通过其外观反映，输液中微粒会随着添加药物的增多而加剧倍增，可能引起输液反应，给患者带来危害。特别是抗肿瘤注射剂以单独使用为佳。药物配伍不合理包括1袋液体内，还包括1套方案内用药次序的不合理。我院PIVAS常见静脉药物配伍禁忌见表4。

给药剂量不合理:给药剂量不同，机体对药物的反应程度即药物效应也不同。药物的治疗量或常用量在国家有关文件中都有明确规定(如药品说明书等)。若给药剂量过小，不能产生应有的效果;若给药剂量过大，可能会增加其毒副作用发生率。如有的医嘱高三尖杉酯碱用到6 mg，而说明书中要求每次成人1～4 mg/d，属给药剂量过大的不合理医嘱。

医嘱录入错误:有2种情况，一是不同医师给同一患者开具2 份相同的用药医嘱;二是把药品规格弄混，如“g”与“mg”，“L”与“mL”。我院PIVAS成立以来，输入错误的情况被及时遏制在审方环节，既避免了给患者带来的潜在危害，又减少了药品浪费。

表4 药物配伍不合理

容器选择不当:聚氯乙烯(PVC)是目前大输液瓶及一次性输液器的主要材料之一，为了保证其使用中具有足够的柔韧性，通常加入了大量的塑化剂，目前常用的塑化剂是二乙基己基邻苯二甲酸酯(DEHP)。这种邻苯二甲酸酯在水中不溶，但当药物中含有增溶剂如聚氧乙烯蓖麻油、乙醇或吐温类表面活性剂时，DEHP就会少量溶解，因此紫杉醇、替尼泊苷、多西他赛等含有聚氧乙烯蓖麻油、乙醇或吐温类表面活性剂的注射液在配制时，应避免使用PVC材料的一次性输液器，而应使用玻璃、超低密度聚乙烯或聚烯烃复合膜/聚烯烃多层共挤膜材料制成的输液器。我院从2011年起全部改用非PVC材质的输液袋，避免了容器选择不当，从根本上解决了这一问题。

3 不合理医嘱的干预方式与效果

3．1 干预方法

电话沟通:通过打电话的方式及时与临床医师和护士沟通，对不合理医嘱进行干预。药师在每次电话干预后，详细记录干预内容，并进行备案。该方法简便快捷，不合理医嘱能得到及时修改，在实际工作中使用频率较高。

书面形式:以书面形式向开具不合理医嘱的医师下发相应药品说明书及相应参考依据，明确指出医嘱不合理之处，并告知修改建议，及时将信息反馈给临床医师。

药学通讯:充分利用我院局域网及药学通讯平台，以电子邮件、短信等形式，将不合理医嘱信息及时反馈给临床医师。同时，定期对不合理医嘱进行汇总、分析，及时反馈给临床一线，以避免相同问题重复发生，并对医师和护士加强合理用药宣传，以减少用药错误。

3．2 干预效果

目前，在许多发达国家的大、中型医院均建立了PIVAS，通过对静脉输液进行集中管理、配置，确保了患者的输液质量[7]。PIAVS构建了药师与临床密切联系的有效平台，可以充分发挥药师的作用，及时纠正临床静脉用药中存在的不合理现象，从而避免或减少不良反应甚至药疗事故的发生。药师在审核医嘱过程中发现临床医师在使用药物时较多考虑疗效，而忽视药物的配伍、药物使用合理性，如在输液医嘱中经常出现溶剂选择不当、浓度不当、剂量不合理、配伍不合理、容器选择不当等不合理现象。药师在发现这些情况后，及时采取有效的干预措施，督促临床医师对不合理医嘱进行修改，有效地减少了不合理用药的发生，保障了患者的用药安全。在PIVAS药师们的不懈努力下，我院抗肿瘤药不合理输液医嘱由 2009年的0．62%下降到 2012年的0．09%，使抗肿瘤静脉用药更加趋于规范、合理，有效地减少了患者因不合理用药而产生的不良反应。实践证明，药师在医嘱未执行前对其进行审核把关，并对不合理医嘱进行及时干预，能有效降低临床不合理医嘱的比例。

[1]陈 奇，刘秋琼，刘晓琦．静脉药物配置中心抗肿瘤药物处方审核方法的探讨[J]．中国药房，2010，21(17):1 627．

[2]陈新谦，金有豫，汤 光．新编药物学[M]．第17版．北京:人民卫生出版社，2011:494．

[3]刘新春，高海青．静脉药物配置中心与静脉药物治疗[M]．北京:人民卫生出版社，2006:12．

[4]国家药典委员会．中华人民共和国药典·临床用药须知－化学药和生物制品卷[M]．北京:人民卫生出版社，2005:637．

[5]任海霞，陈 凡．某院胸外科2008－2010年恶性肿瘤患者化疗药物使用现状及合理性分析[J]．中国医院药学杂志，2012，32(7):554．

[6]刘晓琦，杨 敏，陈 奇．细胞毒药物的合理应用[J]．中国药房，2010，21(38):3 641．

[7]薛佩华，汤伟珉，连纯钢，等．发挥药师在静脉药物配置中心的作用，促进合理用药[J]．中国药师，2003，6(6):337．