阿司匹林联合氯比格雷治疗脑梗死急性期60例

姚红瑞

(河北省藁城市医院神经外科，河北 石家庄 052160)

现代研究表明，脑梗死急性期病情进展发生率为20%～50%，致残率和致死率较一般脑梗死高，且预后差[1]。因此，阻止脑梗死急性期病情进展对预后意义重大。阿司匹林与氯比格雷是预防脑梗死的常用抗血小板药物，两种药物的临床疗效均已获得临床验证，但对两者联合用药能否延缓或阻止脑梗死急性期病情进展尚未达成共识。笔者采用两药联合治疗脑梗死急性期，观察其对脑梗死急性期病情进展的影响，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

选取2012年2月至2013年2月脑梗死急性期患者120例。纳入标准:均符合脑梗死急性期的西医诊断标准;均为35～80岁;均为发病后6～24 h内入院。排除标准:由脑外伤、脑寄生虫、脑肿瘤、代谢障碍、冠状动脉粥样硬华性心脏病、心内膜炎、风湿性心脏病等引起脑栓死者;短暂性脑缺血发作、出血性脑血管病、骨髓增生异常综合征者;严重肝、肾功能不全者;最近1周内使用抗血小板及影响血小板聚集药物者;有卒中病史且遗留严重后遗症者;血小板计数小于100×109/L或大于450×109/L，合并有凝血机能障碍或者出凝血疾病者;有活动性溃疡或者近期内脏出血者;近4周内创伤或行较大外科手术者;对阿司匹林或氯吡格雷过敏不能耐受者;妊娠期或哺乳期妇女，不能配合治疗者。本研究获得医院伦理道德委员会批准，并获得所有患者的知情同意。按随机数字表法分为观察组和对照组，各60例。观察组中，男36例，女24例;年龄 42～77岁，平均(60．44±8．35)岁;合并高血压 13例，糖尿病9例，高脂血症7例，冠状动脉粥样硬化性心脏病6例。对照组中男35例，女25例;年龄 43～76岁，平均 (61．32±8．64)岁;合并高血压14例，糖尿病10例，高脂血症8例，冠状动脉粥样硬化性心脏病7例。两组患者性别、年龄、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、合并症、既往卒中史和吸烟史等方面比较，无显著性差异(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法

两组均予以常规治疗，包括吸氧、扩血管、扩容、降颅压、改善脑循环、脑细胞保护剂、维持水电解质平衡及预防感染等，对存在高血脂、高血糖等合并症患者分别给予控制血脂、血糖等对症处理。观察组在常规治疗基础上，第1天给予阿司匹林肠溶片(商品名拜阿司匹林，德国拜耳医药保健品公司，规格为每片100 mg)300 mg口服，每天1次，硫酸氢氯吡格雷片(商品名波立维，赛诺菲安万特制药有限公司，规格为每片75 mg)300 mg口服，每天1次;第2～7天予拜阿司匹林100mg口服，每天1次;波立维75 mg口服，每天1次。连用7 d。对照组第1天给予拜阿司匹林300 mg口服，每天1次;第2天以后给予拜阿司匹林100 mg口服，每天1次。观察入院后病情进展情况。

脑梗死急性期病情进展的评价标准:起病6 h至7 d内病情进行性加重，颅脑CT排除梗死后出血和新发梗死，符合下列条件之一者:较入院时NIHSS评分不低于4分;瘫痪肢体的肌力较入院时不少于2级。

1．3 疗效判定标准

参照第五届全国脑血管病学术会议制定的临床疗效标准[2]。在入院时及入院第1，3，7天进行NIHSS评分。NIHSS评分减少率(%)=治疗前NIHSS评分－治疗后NIHSS评分/治疗前NIHSS评分×100%。痊愈:NIHSS评分减少率为91%～100%;显效:NIHSS评分减少率为46%～90%;有效:NIHSS评分减少率为18% ～45%;无效:NIHSS评分减少率为0～17%;恶化:NIHSS评分增加。总有效=痊愈+显效+有效。

及时复查CT、血常规、凝血4项等，观察有无颅内、消化道、皮肤黏膜及泌尿系统出血;有无严重的过敏反应及胃肠道反应等。

1．4 统计学处理

2 结果

结果见表1和表2。治疗后，符合脑梗死急性期病情进展标准的观察组有 11 例(18．33%)，对照组有 28 例(46．67%)，观察组病情进展率明显低于对照组(χ2=4．873，P=0．013 ＜0．05)。治疗后，两组患者均无明显不良反应发生，未出现严重的胃肠道及过敏反应。

表1 两组治疗前后NIHSS评分比较(，分)

表1 两组治疗前后NIHSS评分比较(，分)

注:与本组治疗前比较，＊P＜0．05;与对照组治疗后比较，△P＜0．05。

组别观察组(n=60)对照组(n=60)治疗后5．15 ± 1．82＊△9．06 ± 2．89＊治疗前11．67 ± 3．64 11．53 ± 3．87

3 讨论

现代研究显示，急性脑梗死多为大动脉粥样硬化型。其发生机制的基础为动脉粥样硬化，继而血管内皮细胞坏死，血管内膜

表2 两组患者治疗前后疗效比较[例(%)，n=60]

下胶原组织暴露，与血小板接触黏附，血小板释出5－羟色胺、二磷酸腺苷(ADP)、儿茶酚胺、血栓素A2(TXA2)、前列腺素E2、钙离子及内皮素等，致使动脉收缩管腔狭窄，同时血小板聚集黏附，网织红细胞及纤维蛋白，形成血栓[3]。由此可见，血小板的集聚、活化在脑梗死急性期的发生发展中至关重要。因此，抗血小板治疗已为脑梗死急性期治疗的重要措施之一，脑梗死急性期未行溶栓治疗者应尽早给予抗血小板药物治疗。研究发现，脑卒中发生48 h内应用抗血小板药物，能显著降低患者的病残或病死率，并能显著减少复发[4]。Li等[5]研究发现，早期双联应用抗血小板药物治疗，90 d内脑梗死的再发生率为7．4% ，明显低于单用阿司匹林治疗的11．3%(P＜0．05)，提示早期联合应用抗血小板聚集药物治疗可明显降低缺血性脑血管事件的复发率，是首选的基本药物。Assiri等[6]研究证实了7 d内双联应用抗血小板药物治疗可以显著减少微栓子信号(MES)，提示双联应用抗血小板药物能减少微栓子的脱落，阻止或减缓脑梗死病情进展，降低复发率[8]。本试验结果显示，观察组的疗效明显优于对照组(P＜0．05)，两组均无颅内、消化道、皮肤黏膜及泌尿系统出血，无严重的过敏反应及胃肠道反应等，提示阿司匹林联合氯吡格雷治疗脑梗死急性期可延缓病情的进展。这可能与两种不同的抗血小板药物的作用机制，作用环节不同有关。阿司匹林通过抑制血小板环氧化酶的生成以阻断TXA2生成，从而达到抗血小板的作用，且这种机制是不可逆的[7];氯吡格雷是一种噻吩吡啶类药物，其抗血小板作用是通过选择性抑制ADP受体来实现的，另外，还具有保护血管内皮和稳定易损斑块的作用[8]。阿司匹林和氯吡格雷具有协同作用，能阻止血栓的扩大，稳定斑块，从而缓解病情，延缓或阻止其进展。

综上所述，阿司匹林联合氯吡格雷在治疗脑梗死急性期临床疗效优于单用阿司匹林。但本试验入选样本量较小，随访时间较短，还有待扩大样本量和延长随访时间进一步研究。

[1]沈明强，程庆璋，石冬敏，等．不同抗血小板治疗对急性脑梗死患者血小板活化聚集状态的比较[J]．南京医科大学学报:自然科学版，2013，2(5):213 －216．

[2]王 特，孙新刚，刘运海，等．早期巴曲酶联合硫酸氢氯吡格雷治疗老年急性进展性脑梗死的疗效[J]．中国老年学杂志，2012，32(23):5 270－5 271．

[3]李国毅，臧召霞，徐 琳．联合应用氯吡格雷与前列地尔治疗急性脑梗死的临床研究[J]．中风与神经疾病杂志，2011，28(4):351－354．

[4]李 鹏，梁丽贞．阿托伐他汀联合氯吡格雷治疗急性脑梗死的临床观察[J]．中国医院药学杂志，2009，11(2):924 －926．

[5]Li X，Zhou G，Zhou X，et al．The efficacy and safety of aspirin plus dipyridamole versus aspirin in secondary prevention following TIA or stroke:A meta－analysis of randomized controlled trials[J]．Journal of the Neurological Sciences，2013，6(17):276 － 279．

[6]Assiri A ，Al－Majzoub O ，Kanaan AO，et al．Mixed treatment comparison meta－analysis of aspirin，warfarin，and new anticoagulants for stroke prevention in patients with nonvalvular atrial fibrillation[J]．Clinical Therapeutics，2013，35(7):967 － 984．

[7]杨文臣，许 莹，张淑峰，等．马来酸桂哌齐特注射液联合阿司匹林肠溶片治疗急性脑梗死的临床观察[J]．中国神经免疫学和神经病学杂志，2009，10(5):386－387．

[8]刘新平，郭 鹏，朱海生，等．氯吡格雷对急性脑梗死患者血清高敏感C反应蛋白的影响[J]．中华神经科杂志，2008，25(3):356－358．